تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

قد يكون قصر القامة في مرحلة الطفولة (Childhood short stature) مؤشراً مبكراً على مرضٍ مزمن، أو ناتجاً عن الحرمان النفسي والاجتماعي، أو قد يكون متغيراً طبيعياً، ويتفاوت انتشاره بين منطقةٍ وأخرى، فمثلاً: في إنجلترا حوالي 2 بالمئة من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4-5 سنوات يعتبرون قصار القامة بالنسبة لعمرهم وجنسهم.

ويرتبط انتشار المرض بقوة بالوضع الاجتماعي والاقتصادي، حيث ينتشر بشكلٍ أكبر في المناطق الفقيرة، ومن الأهمية بمكان أن يكون مقدمو الرعاية الأولية قادرين على تقييم نمو الطفل بدقة عندما يواجهون أطفالاً قصار القامة أو عند تقييم الأمراض المزمنة.

ومن المفيد أن يدركوا أن الفتيات والأقليات العرقية ذات القامة القصيرة أقل عرضةً للإحالة والتقييم والعلاج على الرغم من حاجتهم الأكبر، ومن المهمّ فهم الفوارق الاجتماعية في تقييم قصر القامة لدى الأطفال للحصول على التشخيص في الوقت المناسب، والوصول المبكر إلى العلاج. ^[1]

ما هو قصر القامة عند الأطفال؟

هو حالة يكون فيها الطفل أقصر بنسبة 95 إلى 97 بالمئة من الأطفال الآخرين من نفس العمر والجنس، أو يتمّ تعريفه على أنه الطول الذي يكون فيه انحرافان معياريان أقل من متوسط ​​الطول بالنسبة للعمر والجنس، أو طول الطفل أقل من الخط المئوي الثالث المحدد على مخططات النمو من متوسط طول أقرانه الذين هم في عمره.

وهناك العديد من الأسباب المحتملة لحدوثه، وفي معظم الحالات يكون ناتجاً عن تأخر النمو البنيوي، أو قصر القامة العائلي، أو مجهول السبب، ولكن في بعض الحالات يكون قصر القامة أو النمو البطيء هو العلامة الأولية لمرضٍ كامنٍ خطيرٍ لدى طفلٍ يتمتع بصحة جيدة. ^{[2] [3]}

ما هي أسباب قصر القامة عند الأطفال؟

1- الأسباب غير المرضية

وتمثل الغالبية العظمى من الأطفال ذوي القامة القصيرة، وتشمل:

الوراثة (Genetics)

يتمُّ تحديد طول الطفل من خلال تركيبه الجيني، وإذا كان أي من الوالدين يعاني من قصر القامة، أو في حال وجود قصةٍ عائلية لتأخر النمو، فهناك احتمال أكبر أن يكون لدى الطفل قصر قامةٍ أيضاً، ولكن قصر القامة الوراثي ويسمّى قصر القامة العائلي (FSS) لا يتمّ تشخيصه إلا في حالة عدم وجود سببٍ طبي أساسي لقصر القامة، ويكون لدى هؤلاء الأطفال معدل نمو طبيعي، وليس لديهم تأخر في العمر العظمي.

تأخر النمو البنيوي (Constitutional growth delay )

ويشبه قصر القامة العائلي، حيث إن الطفل عادةً ما يكون بصحةٍ جيدة، وينمو بشكلٍ طبيعي، ولكن أقل قليلاً من المنحني، والفرق هو أنه في معظم الحالات، لا يكون أي من الوالدين قصير القامة، ولكن غالباً ما يكون أحدهما أيضاً متأخراً في النضج، وهذا يعني أن الأم ربما بدأت دورتها الشهرية في سن 14 عاماً أو بعد ذلك.

أو في حال الأب كان لديه تأخر في طفرة النمو (تبدأ بعد سن 15 عاماً)، وربما استمر في النمو في الطول حتى سن 18 أو 19 عاماً، وغالباً ما يكون لدى العمات، والأعمام، والأخوة، والأخوات الأكبر سناً نفس نمط النمو، وتكون نتائج الفحوصات المخبرية طبيعيةً بشكلٍ عام باستثناء الأشعة السينية لليد (صورة العمر العظمي).

ويعدُّ عمر العظام اختباراً مفيداً لأن نضوج العظام يتأخر عموماً لمدةٍ أطول من عام واحد، وغالباً لمدة عامين أو أكثر، وهذا يعني أنه من المرجح أن يبدأ الطفل سن البلوغ في وقتٍ متأخر عن العديد من أقرانه، وسيستمر في النمو عندما ينتهي الأطفال الآخرون، وسيصل إلى طول البالغين في النطاق الطبيعي لأسرته.

ونادراً ما تكون هناك حاجة إلى العلاج بهرمون النمو (Growth hormone)، ولكن قد يستفيد بعض الأولاد الذين يعانون من هذا التشخيص من دورة قصيرة من هرمون التستوستيرون (Testosterone) في حال لم تبدأ لديهم مرحلة البلوغ عند سن 14 عاماً.

قصر القامة مجهول السبب (Idiopathic short stature)

وهو طول أقل من انحرافين معياريين (SD) بالنسبة لمتوسط ​​العمر، وذلك في حال عدم وجود أي اضطرابٍ في عمل الغدد الصماء، أو الاستقلاب الغذائي، أو سبب آخر محتمل لقصر القامة، ويتمتع هؤلاء الأطفال بسرعة طول طبيعية (في كثير من الأحيان عند الحد الأدنى)، ولا يوجد أي دليل كيميائي حيوي أو أي دليل آخر على حالةٍ معينة تؤخر النمو، مما يعني نتائج طبيعية لاختبارات فحص الغدد الصماء، بما في ذلك تلك الخاصة بنقص هرمون النمو. 

2- الأسباب المرضية

وتشمل:

الاضطرابات الجهازية

يمكن لأي مرضٍ جهازي خطيرٍ تقريباً أن يسبّب فشل النمو، مثل: نقص التغذية، والعلاج بالسيتروئيدات القشرية (Glucocorticoid)، وأمراض الجهاز الهضمي، وأمراض الكلى.

اضطرابات الغدد الصماء

وتشمل قصور الغدة الدرقية، ونقص هرمون النمو، وسرعة النضج الجنسي، ومتلازمة كوشينغ، وقصور جارات الدرق الكاذب من النوع الأول.

المتلازمات الوراثية والتشوهات الخلقية

ترتبط مجموعة متنوعة منها بقصر القامة، بما في ذلك متلازمة تيرنر (Turner syndrome)، وبرادر ويلي (Prader Willi)، ونونان (Noonan)، وسيلفر راسل (Silver Russell)، ومتلازمة داون (Down syndromes)، ومتغيرات جين شوكس (SHOX gene variants).

وتعدُّ متلازمة تيرنر ذات أهميةٍ خاصة لأن قصر القامة مع غياب علامات البلوغ قد يكون من العلامات المميزة، مع أو بدون سماتٍ سريرية أخرى. وغالباً ما يرتبط خلل التنسج الهيكلي، وتشوهات صفيحة النمو بقصر القامة غير المتناسب، بما في ذلك الودانة، ونقص التنسج الغضروفي، وخلل التنسُّج الفقاري، وتكون العظم الناقص.

3- الأسباب المرضية الأخرى

الطفل الصغير بالنسبة لسن الحمل (Small for Gestational Age): فعادةً ما يلحق الأطفال المولودين بحجم صغير بالنسبة لعمر الحمل بأقرانهم في الأشهر الـ 24 الأولى، ولكن 10 بالمئة منهم يكون طولهم النهائي متأخراً بمقدار أكبر من انحرافين معياريين أقل من المتوسط بالنسبة للعمر، وقد يكون بعضهم ناتجاً عن وجود حالةٍ مرضية مرافقة.

وقد يستغرق الأمر أكثر من أربع سنوات حتى يصل الرضيع الخديج الذي يولد صغيراً بالنسبة لعمر الحمل إلى طول طبيعي، وقد يستفيد الأطفال الذين يعانون من قصر القامة المستمر بعد عمر سنتين إلى أربع سنوات من العلاج بهرمون النمو. ^{[4] [5] [6]}

ما هي الاضطرابات الجهازية التي تسبّب قصر القامة عند الأطفال؟

1- نقص التغذية (Undernutrition)

وهو السبب الأكثر شيوعاً لتأخر النمو على مستوى العالم، وفي كثيرٍ من الحالات يكون نقص التغذية معزولاً بسبب عدم كفاية الوارد الغذائي إما بسبب الفقر وتدني الوضع الاقتصادي، أو قلة تناول الطعام بسبب الخوف من السُّمنة، وفي حالاتٍ أخرى يرتبط نقص التغذية بمرضٍ جهازي أساسي يتداخل مع تناول الطعام أو امتصاصه، أو يزيد من احتياجات الطاقة، ويؤدي عدم كفاية التغذية إلى قصر القامة مع تأخر نمط النمو، والسمة المميزة هي انخفاض الوزن بالنسبة للطول.

2- العلاج بالسيتروئيدات القشرية (Glucocorticoid therapy)

بما أن السيتروئيدات القشرية تستخدم لعلاج مجموعة متنوعة من الأمراض، فهي سبب شائع لتأخر النمو عند الأطفال، ويمكن أن يتطور فشل النمو مع أو بدون أعراض أخرى لزيادة القشريات السكرية والمعروفة باسم متلازمة كوشينغ، وتمنع النمو من خلال عدة آليات مختلفة.

بما في ذلك التدخل في إفراز وعمل هرمون النمو الداخلي، وتكوين العظام، واحتباس النيتروجين، وتكوين الكولاجين، وترتبط تأثيراتها على النمو بنوع التعرض، وجرعته، ومدته، وإذا تمّ التوقف عن تناول السيتروئيدات القشرية، فعادةً ما يحصل الأطفال على بعض النمو التعويضي.

ويكون ضعف النمو أكثر وضوحاً عند تناول الأدوية ذات مدة التأثير الأطول (فمثلاً: يكون تأثير ديكساميثازون (Dexamethasone) على النمو أكثر من بريدنيزون (Prednisone)، والأخير تأثيره أكبر من الهيدروكورتيزون (Hydrocortisone)، وأيضاً يكون التأثير على النمو أكبر في حال تمّ إعطاء هذه الأدوية بشكل يومي.

وقد يكون للعلاج المطول بالسيتروئيدات القشرية الجهازية تأثيرات مستمرة على النمو حتى بعد توقف العلاج، ويمكن أن يحدث ضعف النمو حتى عند أخذ السيتروئيدات القشرية بالطريقة الإنشاقية لفترةٍ طويلة أثناء الطفولة، على الرغم من أن التأثير الإجمالي لها على طول البالغين يبدو صغيراً.

3- الاضطرابات الهضمية (Gastrointestinal disease)

الأطفال الذين يعانون من فشل النمو الناتج عن أمراض الجهاز الهضمي غالباً يميلون إلى أن يكون لديهم تأخر أكبر في الوزن مقارنةً بالطول، على عكس أولئك الذين يعانون من اضطرابات الغدد الصماء، والذين غالباً ما يعانون من زيادة الوزن بالنسبة للطول، وينتج فشل النمو المرتبط بالأمراض الهضمية إما عن السيتوكينات المسببة للالتهابات، أو بسبب انخفاض تناول الطعام، أو سوء الامتصاص، أو جرعة عالية من السيتروئيدات القشرية التي قد يتمّ استخدامها للعلاج.

ومن هذه الاضطرابات: الداء الزلاقي، داء كرون (ما يقارب من 30 في المئة من الأطفال المصابين بمرض كرون لديهم انخفاض في سرعة النمو الطولي قبل ظهور أعراض الجهاز الهضمي، وحوالي 10 في المئة من الأطفال المصابين بمرض كرون لديهم قصر القامة عند تشخيص مرض كرون).

4- أمراض المفاصل (Rheumatologic disease)

ترتبط أمراض المفاصل في مرحلة الطفولة، وخاصةً التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب الجهازي، في كثيرٍ من الأحيان بتأخر النمو، وقد يكون هذا نتيجة للسيتوكينات المُسبّبة للالتهابات المرتبطة بنشاط المرض، أو عن الجرعات العالية من السيتروئيدات القشرية التي تستخدم غالباً للعلاج، والأعراض الشائعة في التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب هي الحمى، وآلام المفاصل، والطفح الجلدي، وتضخم العقد اللمفية، بالإضافة إلى تأخر النمو.

5- القصور الكلوي المزمن (Chronic kidney disease)

يظهر فشل النمو وقصر القامة لدى ما لا يقل عن ثلث الأطفال المصابين بمرض الكلى المزمن، والأسباب الرئيسية لتأخر النمو لديهم هي اضطرابات استقلاب هرمون النمو وعامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 (IGF-1)، أو الحماض الاستقلابي، أو اليوريميا (ارتفاع نسبة البولة في الدم).

أو الحماض الأنبوبي الكلوي، أو سوء التغذية الناتج عن الحمية الغذائية، أو فقدان الشهية الناتج عن الأمراض المزمنة، أو فقر الدم، أو عدم توازن الكالسيوم والفوسفور، أو الحثل العظمي الكلوي، أو استخدام جرعة عالية من السيتروئيدات القشرية. والأطفال الذين يعانون من قصر القامة الناتج عن القصور الكلوي المزمن من الممكن أن يستفيدوا من العلاج بهرمون النمو (Growth hormone).

6- السرطان (Cancer) 

قد ينمو الأطفال المصابون بالسرطان بشكلٍ سيء قبل التشخيص بسبب سوء تناول الطعام، وزيادة استهلاك السعرات الحرارية، وبعد التشخيص يمكن أن يساهم فقدان الشهية، والغثيان، والقيء الناتج عن العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي أيضاً في ضعف النمو، وغالباً ما تهدأ هذه التأثيرات خلال سنة إلى سنتين من بدء العلاج، ثم يلحق بعض الأطفال بالنمو.

ويعدُّ فشل النمو المتأخر أمراً شائعاً عند الأطفال الذين تلقوا العلاج الإشعاعي القحفي لأنه يمكن أن يلحق الضرر بمنطقة ما تحت المهاد، ويسبّب قصوراً واحداً أو أكثر من هرمونات الغدة النخامية، بما في ذلك هرمون النمو، وموجهات الغدد التناسلية، والهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH)، وعند الأطفال الأصغر سناً، وخاصةً الفتيات.

يمكن أن يسبّب العلاج الإشعاعي للجمجمة البلوغ المبكر وقصر القامة عند البالغين، ويمكن أن يحدث قصور الغدة الدرقية الأولي أيضاً، وذلك في حال كانت الغدة الدرقية في مجال الإشعاع، وقد يؤدي تشعيع العمود الفقري إلى بطء نمو العمود الفقري مع الحفاظ النسبي على نمو الأطراف الطبيعي.

7- الأمراض الرئوية (Pulmonary disease) 

ومنها التليف الكيسي، وهو مرض مزمن يسبّب أمراض الرئة والجهاز الهضمي، وقد يكون سبب فشل النمو لدى الأطفال الذين يعانون من هذا الاضطراب هو آليات متعددة، بما في ذلك سوء تناول الطعام، وسوء الهضم أو سوء الامتصاص، والعدوى المزمنة، وزيادة المتطلبات من السعرات الحرارية، ومن المرجح أن يقل هذا التأثير للتليف الكيسي مع الاستخدام المتزايد للعلاج المعدِّل لمنظم موصلية التليف الكيسي عبر الغشاء (CFTR)، والذي له فوائد كبيرة للأمراض الرئوية، ويحسن أيضاً النمو والتغذية.

وارتبط الربو بانخفاض سرعة النمو الطولي، وهو ما يكون أكثر وضوحاً في المرض الشديد، وعادةً ما يرجع فشل النمو لدى الأطفال المصابين بالربو إلى العلاج بالسيتروئيدات القشرية، بما في ذلك السيتروئيدات القشرية المستنشقة (Inhaled glucocorticoids).

8- أمراض القلب (Cardiac disease)

يُعدُّ فشل النمو وقصر القامة أمراً شائعاً لدى الأطفال المصابين بأمراض القلب الحادة، ويُعتقد أن العوامل المسبّبة لتأخر النمو هي نقص الأكسجة، وفقدان الشهية، وزيادة متطلبات الطاقة الأساسية.

9- الأمراض المناعية (Immunologic disease)

ترتبط الأمراض المناعية، مثل: العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، ونقص المناعة المتغير الشائع بفشل النمو، وتشمل الآليات فقدان الشهية، وسوء الامتصاص، والإسهال، والالتهابات الشديدة، وفشل واحدٍ أو أكثر من أجهزة الأعضاء الرئيسية.

10- الأمراض الاستقلابية (Metabolic diseases)

يعدُّ فشل النمو أمراً شائعاً لدى الأطفال والمراهقين الذين يعانون من العديد من الاضطرابات الاستقلابية الوراثية والمكتسبة، ومن الأمراض الاستقلابية الأكثر شيوعاً هو داء السكري من النوع الأول، وفي الماضي كان داء السكري من النوع الأول سبباً مهماً لقصر القامة، وضعف النمو بسبب نقص السعرات الحرارية الناتج عن بيلة الغلوكوز الشديدة، ومع ذلك فهو نادر الآن بسبب التحسينات في العلاج. 

والأطفال الذين يتمتعون بتحكمٍ استقلابي معتدل إلى جيد، عادةً ما يكون النمو والطول ضمن النطاقات الطبيعية، وفي بعض الأحيان يصاب الأطفال المصابون بداء السكري، والذين يعانون من ضعفٍ شديد في التحكم في نسبة السكر في الدم بمتلازمة مورياك (Mauriac syndrome)، التي تتميز بضعف النمو الخطي، وتأخر البلوغ، وتضخم الكبد، ومظاهر داء كوشينغ.

وأي اضطراب يرتبط بنقص فيتامين D أو انخفاض عمل فيتامين D يمكن أن يسبب نقص فوسفات الدم والكساح، ويتميز الكساح بتطور غير طبيعي لمشاش العظام، وانحناء الأطراف، وتراجع النمو، ولا يبدو أن نقص فيتامين D في غياب الكساح يؤثر على النمو الخطي. ^[6]