تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يحدث فقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة (Neonatal anemia) عند انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء لديهم عن المعدل الطبيعي، أو عندما يكون مستوى الهيماتوكريت (HCT) أقل بمقدار انحرافين معياريين من الأطفال الآخرين من نفس العمر والجنس، وقد يكون فيزيولوجياً أو مرضياً، ويعاني معظم الأطفال من شكلٍ ما من أشكال فقر الدم في الأشهر القليلة الأولى من حياتهم، ويحدث هذا لأن جسم الطفل ينمو بسرعة، ويستغرق الأمر بعض الوقت حتى يلحق إنتاج خلايا الدم الحمراء بالنمو الطبيعي. ^{[1] [2]}

كيف يتمُّ تكوين الكريات الحمراء؟

لفهم الجوانب المرضية لفقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة بشكلٍ صحيح، من الضروري فهم كيفية تشكل خلايا الدم الحمراء أثناء الحمل والحياة خارج الرحم. ^{[3] [4]}

1- عند الجنين

تبدأ عملية تكوين كريات الدم الحمراء خلال المرحلة الجنينية في الكبد، حيث تهاجر سلائف الكريات من الكيس المحي، وهو عبارةٌ عن بنيةٍ تُغذّي الجنين النامي، وتمرُّ إلى الدورة الدموية الكبدية، وفي الأسبوع السادس تقريباً من الحمل يصبح الكبد هو الموقع الرئيسي لتكوين الدم، ويظل يؤدي دوره خلال الثلث الثاني من الحمل.

وبعد الشهر السادس من الحمل يصبح نقي العظم هو الموقع الرئيسي لتكوين كريات الدم الحمراء، ويحلُّ محلّ الكبد تدريجياً في هذه الوظيفة حتى الولادة، وتعدُّ عملية تكوين كريات الدم الحمراء في الجنين عمليةً نشطةً للغاية، خاصةً خلال الشهرين الأخيرين من الحمل، حيث يكون إنتاج خلايا الدم الحمراء أكبر من إنتاج البالغين الأصحاء بنحو 3 إلى 5 مرات.

2- عند الأطفال والبالغين

● الأطفال: تحدث عملية تكوين كريات الدم الحمراء في نقي العظام في العديد من أنواع العظام المختلفة.

● البالغون: تحدث عملية تكوين كريات الدم الحمراء في عظامٍ معينة، بما في ذلك الحوض، والفقرات، والأضلاع، وعظم الصدر.

يتمُّ تنظيم عملية تكون كريات الدم الحمراء بواسطة السيتوكينات وعوامل النمو، حيث يلعب الإريثروبويتين (EPO) دوراً رئيسياً، ويعمل بشكلٍ تآزري مع العوامل الأخرى، ويؤدي إلى تمايز خلايا الدم الحمراء وانتشارها وبقائها، ويتمُّ إنتاجه عند الجنين في الكبد بشكلٍ أساسي، وبعد الولادة يتمُّ إنتاجه في الكلى.

ولا يتمُّ تنظيم إنتاج الإريثروبويتين ومستقبله (EPO-R) بشكلٍ مباشرٍ من خلال مستويات الهيموجلوبين، ولكن من خلال التوافر الجهازي للأوكسجين، ففي حال كانت الأنسجة تفتقر إلى الأوكسجين تقوم الكلى بإفراز المزيد من هرمون EPO استجابةً لذلك، والذي يقوم بدوره بتحفيز نقيّ العظم لإنتاج المزيد من خلايا الدم الحمراء، وبالتالي زيادة الخضاب، وعندها تقوم الكلى بإفراز كميةٍ أقل من هرمون الإريثروبويتين استجابةً لذلك.

ما هي أسباب فقر الدم الفيزيولوجي عند حديثي الولادة؟

1- نقص إنتاج الإريثروبويتين

بعد الولادة يخضع الأطفال حديثي الولادة لتغييراتٍ كبيرةٍ في أكسجة الأنسجة، فعندما تحل الرئتان بدلاً من المشيمة كمصدرٍ للأوكسجين، يزداد تشبُّع الأوكسجين الشرياني بنحو الضعف، ويتبع ذلك انخفاض في مستويات الإريثروبويتين، مما يؤدي إلى الانخفاض المؤقت في مستويات الهيموغلوبين، وبالإضافة إلى ذلك يحدث انخفاضٌ تدريجيٌّ في عدد خلايا الدم الحمراء وحجم الكريات الحمراء الوسطي (MCV).

2- زيادة إطلاق الأوكسجين من الخضاب

يكون لدى الأطفال المولودين بتمام الحمل عند الولادة من 50 إلى 80 بالمئة من الهيموجلوبين الجنيني F، ومن 15 إلى 50 بالمئة من الهيموجلوبين A، وأما بالنسبة لكريات الدم الحمراء الجديدة المُنتجة بعد الولادة، فسوف تحتوي في الغالب على الهيموجلوبين A، والذي يرتبط بالأوكسجين بنسبةٍ أقل من الهيموجلوبين F، مما يسمح بتحرُّر الأوكسجين، ووصوله إلى الأنسجة بشكلٍ أفضل.

وهناك آلية تكيفية أخرى تعمل على تحسين الأكسجة في هذه المرحلة هي زيادة تركيز 2,3 ثنائي الفوسفوغـليسـيرات (2,3-diphosphoglycerate) داخل كريات الدم الحمراء، وبالتالي تحسين إطلاق الأوكسجين من الهيموجلوبين، مما يؤدي إلى الانخفاض في إنتاج هرمون الإريثروبويتين، ويساهم في حدوث فقر الدم الفيزيولوجي.

3- قصر عمر الكريات الحمراء

على عكس كريات الدم الحمراء الطبيعية لدى البالغين، والتي يبلغ عمرها الافتراضي 120 يوماً، فإن عمر كريات الدم الحمراء لدى حديثي الولادة يتراوح من 60 إلى 90 يوماً فقط، وذلك لأن خلايا الدم الحمراء الوليدية تحتوي على مستوياتٍ أقل من الإنزيمات المضادة للأكسدة، مثل: الجلوتاثيون بيروكسيداز (Glutathione peroxidase)، مما يزيد بالتالي من قابليتها للإجهاد التأكسدي، ويساهم في تقليل عمرها الافتراضي.

4- عملية تحلُّل الخلايا الجديدة

تعدُّ مسؤولةً أيضاً عن انخفاض عمر خلايا الدم الحمراء، وتتكون من الإزالة النشطة لخلايا الدم الحمراء الصغيرة التي تتشكل في حالة نقص الأوكسجين نسبياً عندما يتعرّض الفرد لظروف الأوكسجين الطبيعي أو الأوكسجين المفرط، كما يحدث في التحول من التنفُّس المشيمي إلى التنفُّس الرئوي.

5- تخفيف تركيز الدم

وفيه يقلُّ تركيز عناصر الدم المختلفة، وبشكلٍ خاص الكريات الحمراء، مما يساهم في حدوث فقر الدم الفيزيولوجي، وقد يحدث بسبب زيادة حجم الدم التالية لكسب الوزن السريع في الأشهر الأولى من الحياة. ^[4]

ما هي أسباب فقر الدم عند الأطفال الخدج؟

على الرغم من أن جميع الأطفال حديثي الولادة يصابون بفقر الدم الفيزيولوجي، إلا أن الأطفال الخدج يعانون من درجةٍ أكبر من فقر الدم، والذي ينتج عن مجموعةٍ من العوامل الفسيولوجية والمرضية، وهي: ^{[4] [5]}

1- يحدث انخفاض مستويات الهيموغلوبين بعد الولادة بشكلٍ أسرع عند الأطفال الخدج وذوي الوزن المنخفض، حيث يصل إلى أدنى مستوياته في الأسبوع الرابع إلى السادس بعد الولادة، ويبلغ 7 إلى 8 غرام / ديسيلتر، بينما أدنى مستويات الهيموغلوبين عند المولودين بتمام الحمل، فتبلغ 10 إلى 11 جرام / ديسيلتر، ويحدث هذا عموماً في الأسبوع العاشر إلى الثاني عشر من العمر.

2- يُعتقد أن انخفاض إنتاج هرمون الإريثروبويتين استجابةً لفقر الدم لدى الأطفال الخدج يلعب دوراً رئيسياً في الفيزيولوجيا المرضية لفقر الدم لديهم، ويُفسَّر هذا جزئياً بحقيقة أن الكبد مسؤول عن إنتاج هرمون الإريثروبويتين في الحياة داخل الرحم، ولا يحدث التحول إلى الكلى كمصدرٍ رئيسي لهرمون الإريثروبويتين بعد الولادة مباشرةً كما هو الحال في الأطفال المولودين في الموعد المحدد، وبالتالي نظراً لأن نموّ الطفل الخديج لم يكتمل بشكلٍ صحيح، يظل الكبد بعد الولادة هو الموقع الرئيسي لإنتاج هرمون الإريثروبويتين.

والذي يُعرف بأنه أقلُّ استجابةً لنقص الأوكسجين من الكلى، كما أن استقلاب وتصفية هرمون الإريثروبويتين عند الخدج أعلى بحوالي ضعفين إلى أربعة أضعاف مقارنةً بالبالغين، لذلك فإن مستويات الإريثروبويتين المنخفضة لدى الأطفال الخدج هي نتيجة لكل من انخفاض الإنتاج، وزيادة الاستقلاب.

3- كما أن فقدان الدم الناتج عن عملية سحب الدم المتكرر لإجراء الفحوصات المخبرية في وحدات العناية المركزة يمكن أن يكون السبب وراء فقر الدم لدى الأطفال الخدج، فعند الأطفال حديثي الولادة، يتراوح إجمالي حجم الدم من 80 إلى 115 ميلي لتر / كيلوغرام، وبالتالي يمكن لعينة دم حجمها 10 ميلي لتر أن تتوافق مع أكثر من 10 بالمئة من إجمالي حجم الدم لدى الرضيع الخديج.

وعادةً ما تكون الأسابيع الأولى من العناية المركزة هي الفترة التي يتمُّ فيها سحب كمياتٍ أكبر من الدم، ويلزم ما يقارب من 15 إلى 30 بالمئة من إجمالي حجم الدم أسبوعياً لإجراء التحاليل المخبرية، وأيضاً هناك ما يسمّى بفقدان الدم الخفي بسبب أخذ العينات للتحاليل، والموجود في ضمادات القطن والشاش.

ما هي أسباب فقر الدم الشديد عند حديثي الولادة؟

1- فقدان الدم

يمكن أن يحدث فقدان الدم لدى الأطفال حديثي الولادة قبل الولادة، أو أثناءها، أو بعدها من خلال عدة آليات، ويرتبط بنسبة 5 إلى 10 بالمئة من حالات فقر الدم الشديد لدى الأطفال حديثي الولادة:

أثناء الحمل

قد يحدث مرور خلايا الدم الجنينية إلى الدورة الدموية الأمومية، وهو ما يسمّى بالنزيف الجنيني الأمومي (Fetomaternal hemorrhage)، وذلك في 50 بالمئة من حالات الحمل دون التسبُّب في أي ضررٍ للأم أو الجنين، ولكن في حوالي 1 إلى 10 بالمئة من حالات الحمل يمكن أن يكون النزيف الجنيني الأمومي كبيراً.

وقد يصل فقدان الدم إلى 40 إلى 100 ميلي لتر، ويمكن أن يحدث النزيف الجنيني الأمومي أيضاً أثناء الولادة، نتيجةً لصدمة وتآكل الزغابات المشيمية أثناء المخاض، وتشمل الأسباب الأخرى للنزيف الجنيني الأمومي بزل السلى التشخيصي، وأخذ عينات دم الحبل السري عن طريق الجلد، والإصابة الرضّية للأم أثناء الحمل.

ويوجد سببٌ آخرٌ لنزيف الجنين قبل الولادة، وهو نقل الدم بين التوءمين (Twin-twin transfusion)، والذي يحدث في حوالي ثلث حالات الحمل بتوأم أحادي الزيجوت أحادي المشيمة، مع معدل وفيات يبلغ حوالي 15بالمئة، ويؤدي إلى اختلافاتٍ كبيرةٍ في مستويات الهيموغلوبين بين التوائم (أكبر من 5 غرام/ ديسيلتر).

وعادةً ما يعاني التوأم المُتبرِّع من فقر الدم وانخفاض الوزن عند الولادة، وقد يظهر قصور القلب الاحتقاني والصدمة، ويكون التوأم المُستقبِل مُعرَّضاً لخطر متلازمة فرط اللزوجة، وتخثُّر الدم المنتشر داخل الأوعية الدموية، وفرط بيليروبين الدم، وضيق التنفُّس.

أثناء الولادة

يمكن أن تؤدي التشوُّهات المشيمية، مثل: المشيمة المنزاحة، وانفصال المشيمة أيضاً إلى فقدانٍ كبيرٍ للدم لدى الأم والجنين أثناء الولادة.

بعد الولادة

يمكن أن يحدث النزيف الداخلي عند الأطفال حديثي الولادة نتيجةً لصدمةٍ أثناء الولادة، أو اضطرابات النزيف، أو نقص فيتامين K، أو التشوُّهات الوعائية الخلقية، وأكثر الأماكن شيوعاً للنزيف هي الرأس، والرئتين، والكبد، وفي حالاتٍ نادرة الطحال، والغدد الكظرية.

2- انحلال الدم

تعدُّ زيادة تخرُّب كريات الدم الحمراء بسبب انحلال الدم أحد العوامل المُساهِمة المُهمّة في فقر الدم عند حديثي الولادة، وهو ما يرتبط بعددٍ من الحالات الخلقية والمُكتسبة، وتشمل:

انحلال الدم المناعي (Immune mediated hemolysis)

يحدث انحلال الدم المناعي عندما تدخل كريات الدم الحمراء الجنينية الدورة الدموية للأم عن طريق النزيف الجنيني الأمومي أو بزل السلى، وتُحفّز المُستضدّات السطحية الموجودة في خلايا الدم الحمراء الجنينية الجهاز المناعي للأم لإنتاج أجسامٍ مضادّةٍ ضدّها،

وهذه الأجسام المضادة عادةً ما تكون من نوع الغلوبيولين المناعي IgG، والتي يمكنها عبور حاجز المشيمة، ودخول الدورة الدموية للجنين، وترتبط بكريات الدم الحمراء للجنين، ومن ثم يتمُّ إزالتها بواسطة الجهاز الشبكي البطاني، مما يؤدي إلى انحلال الدم، وحدوث فقر الدم.

وتنجم غالبية حالات انحلال الدم المناعي في الفترة الوليدية عن عدم توافق فصائل الدم ABO وعامل الريزوس Rh، ويرتبط عدم توافق Rh بفقر دمٍ أكثر شدة، ويمكن أن تؤدي أنظمة فصائل الدم الأخرى، مثل: نظام مجموعة الدم دافي (Duffy blood group)، ومجموعة كيل (Kell group) إلى انحلال دمٍ ذي أهميةٍ سريرية.

عيوب غشاء خلايا الدم الحمراء

يمكن أن تؤدي الاضطرابات الكمية أو النوعية في بروتينات غشاء خلايا الدم الحمراء إلى إضعاف قابلية تشوُّه خلايا الدم الحمراء (قدرة خلايا الدم الحمراء على تكييف وتغيير شكلها تحت ظروفٍ معينةٍ من الضغط دون أن تتمزق)، مما يؤدي بالتالي إلى انحلال الدم، وتشمل هذه العيوب:

1- تكوُّر الكريات الوراثي (HS): أكثر أنواع فقر الدم الانحلالي الناتجة عن عيوب غشاء الكريات الحمراء شيوعاً، وينتقل عادةً كسمةٍ جسميةٍ سائدة، ويحدث بسبب عيوب بروتين السبيكترين (spectrin) الموجود في جدار الكرية، ويؤدي إلى تغير شكل كريات الدم الحمراء إلى الشكل الكروي الضعيف والمُشوَّه، ومن ثم يتمُّ تخريبها في الطحال، مما يؤدي إلى انحلال الدم، وبالتالي فقر الدم وفرط بيليروبين الدم، ويعدُّ فقر الدم هو المضاعفة الأكثر شيوعاً لتكوُّر الكريات الوراثي في الفترة الوليدية، وتشمل المضاعفات الأخرى حصيات المرارة، ونوبات انحلال الدم، والنوبات اللاتنسجيّة.

2- كثرة الكريات الإهليلجية الوراثية، أو تسمّى كثرة الكريات البيضوية الوراثية (HE): هي مجموعةٌ من الأمراض التي تتميز بوجود كريات الدم الحمراء الإهليلجية في الدم المحيطي بدلاً من الكريات الحمراء ذات الشكل القرصي مقعّر الوجهين، وعلى الرغم من أنه أكثر شيوعاً من تكور الكريات الوراثي، إلا أنه أقل عرضةً للتسبُّب في انحلال الدم وفقر الدم الشديدين، وعادةً ما يكون بدون أعراض حتى 4-6 أشهر من العمر.

ولكن في بعض الحالات قد يسبّب فقر الدم الانحلالي عند حديثي الولادة، واليرقان، واستسقاء الجنين أيضاً، ويعدُّ فرط تنسُّج كريات الدم الحمراء الوراثي نوعاً فرعياً من كثرة الكريات الإهليلجية الوراثية، حيث يشبه شكل كريات الدم الحمراء تلك التي تظهر في لطاخة دم المرضى بعد الحروق الشديدة، وهو أكثر شيوعاً لدى الأفراد من أصلٍ أفريقي، ويسبّب فقر دمٍ شديد، وانحلال الدم في فترة حديثي الولادة.

نقص إنزيم خلايا الدم الحمراء

ويشمل:

1- مرض الفوال أو أنيميا الفوال: وينتج عن نقص إنزيم جلوكوز 6 بيروفات كيناز (G6PD) في الكريات الحمراء، مما يعرّضها للتلف التأكسدي والانحلال، وهو اضطرابٌ وراثيٌّ متنحٍ مرتبط ٌبالصبغي X يؤثر على أكثر من 400 مليون شخص في العالم، ويمكن أن يؤدي نقص (G6PD) إلى فقر دمٍ انحلالي كبير، وفرط بيليروبين الدم الذي قد يتطلب العلاج الضوئي، ونقل الدم المتبادل.

2- نقص إنزيم بيروفات كيناز (PK): وهو إنزيمٌ من مسار تحلُّل الجلوكوز في كريات الدم الحمراء، وهو المسؤول عن تكوين ثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP)، لذلك فإن نقص إنزيم بيروفات كيناز يقلّل من كمية الطاقة المُتاحة لكريات الدم الحمراء، والتي لا تستطيع الحفاظ على محتواها من البوتاسيوم والماء، مما يؤدي إلى موت الخلايا المبكر لاحقاً، ويصاب معظم الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من نقص إنزيم بيروفات كيناز باليرقان الشديد وفقر الدم الانحلالي، وفي حالاتٍ نادرة يصابون بخللٍ في وظائف الكبد.

اعتلالات الهيموجلوبين

إن عيوب الهيموجلوبين مسؤولةٌ أيضاً عن حالات فقر الدم عند الأطفال حديثي الولادة، ومنها مرض التلاسيميا (Thalassemia)، وهو عبارةٌ عن مجموعةٍ من الاضطرابات الوراثية في إنتاج سلسلة الغلوبين (globin)، والتي تؤدي إلى اختلال التوازن بين إنتاج سلسلة الغلوبين ألفا وبيتا، وتنشأ متلازمات التلاسيميا ألفا عن حذف جينٍ واحدٍ أو أكثر من جينات الغلوبين ألفا الأربعة.

ويعتمد مظهرها السريري على عدد الجينات المحذوفة، حيث يؤدي حذف جينٍ واحدٍ إلى حالةٍ حاملةٍ للمرض بدون أعراض، و​​يؤدي حذف جينين إلى الإصابة بسمة التلاسيميا ألفا، والتي تظهر عادةً على شكل صغر حجم خلايا الدم وفقر دمٍ خفيف، وينتج مرض الهيموجلوبين H عن حذف 3 جينات غلوبين ألفا، وغالباً ما يؤدي إلى فقر دمٍ انحلالي، والإصابة بفرط بيليروبين الدم، ويؤدي حذف جميع جينات ألفا غلوبين الأربعة إلى تلاسيميا ألفا متماثلة اللواقح، مع ارتفاع خطر الوفاة داخل الرحم ،وفقر الدم الانحلالي الشديد، واستسقاء الجنين.

لا ترتبط عيوب سلسلة بيتا غلوبين، بما في ذلك مرض الخلايا المنجلية وبيتا تلاسيميا عادةً بفقر الدم أو انحلال الدم أثناء الفترة الوليدية، وذلك لأن كريات الدم الحمراء لدى حديثي الولادة تحتوي على كمياتٍ كبيرةٍ من الهيموجلوبين الجنيني.

3- انخفاض إنتاج كريات الدم الحمراء

ويحدث بسبب:

العدوى

العدوى الخلقية هي سببٌ مهمٌّ لفقر الدم عند حديثي الولادة لأنها تسبّب انخفاض إنتاج كريات الدم الحمراء، فمثلاً: يمكن أن ينتقل فيروس بارفو B19، أو يسمّى فيروس الكريات الحمر B19 إلى الجنين أثناء الحمل من الأم المصابة به، مما يؤدي إلى فقر دمٍ شديد، وإجهاض، وولادة جنينٍ ميت، ومن بين الإنتانات الخلقية الأخرى المرتبطة بفقر الدم في الفترة الوليدية الفيروس المُضخّم للخلايا، والزهري، وداء المقوسات.

نقص العناصر الغذائية

1- نقص الحديد: على الرغم من أن نقص الحديد ليس مشكلةً شائعةً في فترة حديثي الولادة بالنسبة للرضع المولودين في الموعد المحدّد، حيث يتمُّ الحصول على مخزون الحديد من دم الأم في الأسابيع الأخيرة من الثلث الثالث من الحمل، فإن الأطفال الخدج لديهم مخزونٌ أقل من الحديد، ونتيجةً لذلك يكون هؤلاء الأطفال أكثر عرضةً للإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد في فترةٍ ما بعد الولادة بالتزامن مع فقر الدم الفيزيولوجي، كما أن الأطفال منخفضي الوزن عند الولادة، والذين يعانون من فقدان الدم أثناء الولادة معرّضون لخطر الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

2- ومن العناصر الغذائية التي يمكن أن يؤدي نقصها إلى تطور فقر الدم لدى حديثي الولادة حمض الفوليك، والنحاس، وفيتامين B12 ، وفيتامين B6، وفيتامين A، وفيتامين C، وفيتامين E.

اضطرابات خلقية في إنتاج كريات الدم الحمراء

1- فقر الدم دايموند بلاكفان (DFA): وهو متلازمةٌ خلقيّةٌ نادرة تؤثر على السلسلة الحمراء في نفي العظم، ويتميز بفقر دمٍ شديدٍ عند الرضع، ونادراً ما يحدث استسقاء الجنين، ويترافق مع مجموعةٍ من التشوُّهات الخلقية، مثل: شفة الأرنب، وتشوُّهاتٍ في الجهاز البولي التناسلي، والجهاز العضلي الهيكلي، والقلب، والعين.

2- فقر الدم فانكوني (FA): هو اضطرابٌ نادرٌ متنحٍ جسديٌّ مرتبطٌ بقصور نقي العظم، وزيادة قابلية الإصابة بابيضاض الدم، وأنواع أخرى من السرطان، ويؤدي إلى فقر دمٍ عند حديثي الولادة، وعادةً ما يعاني مرضى فقر الدم فانكوني من تشوُّهاتٍ خلقية، مثل: التشوُّهات العظمية، والقلبية، والكلوية، والعينية. ^{[4] [5]}