تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

الرئة هي الموقع الأكثر شيوعاً لدخول الكائنات الحية الدقيقة المُسبّبة لإنتان الدم عند الأطفال حديثي الولادة، ويمكن أن تحدث العدوى أثناء فترة ما قبل الولادة أو خلالها أو حتى في الفترة التالية لها، وترتبط هذه الحالات بمعدلاتٍ عاليةٍ من المرض والوفيات.

وتشير التقديرات إلى أن حوالي 800 ألف حالة وفاة بين الأطفال حديثي الولادة في البلدان النامية ترجع إلى عدوى الجهاز التنفُّسي، وبالتالي يجب مراقبة العلامات التي تشير إلى وجود ضائقةٍ تنفُّسية عن كثبٍ من أجل تحديد التشخيص المبكر وبدء العلاج. ^[1]

ما هي أعراض ذات الرئة عند حديثي الولادة؟

نظراً لأن الجهاز التنفُّسي لم يتطور بشكلٍ كاملٍ في هذه السن، فإن الأعراض السريرية غالباً ما تكون غير واضحة، كما قد تختلف حسب توقيت إصابة الطفل، وذلك وفق ما يلي: ^{[2] [3] [4]}

1- في حال الالتهاب الرئوي الباكر، فتكون الأعراض مشابهةً لأعراض الإنتان عند الأطفال حديثي الولادة، بما في ذلك الخمول، وضعف الرضاعة، ودرجة الحرارة غير المستقرة، فقد يحدث حمى أو انخفاض في درجة الحرارة، وصعوبة التنفُّس، ونوب توقف التنفُّس، والشحوب، وبرودة الأطراف، وزرقة الجلد.

2- أما في حال الإصابة بالالتهاب الرئوي المتأخر، فقد يعاني الأطفال من تسرُّع التنفُّس (معدل التنفُّس أكثر من 60 حركة في الدقيقة)، ويعتبر العلامة الأولية للإصابة، إضافةً إلى توسُّع فتحتي الأنف، والسحب فوق القص، وبين الأوراب، وتحت الأضلاع، وعلامات نقص الأوكسجين.

مثل: تحول الشفاه والأظافر إلى اللون الأزرق أو الرمادي، وأثناء الفحص البدني من قبل الطبيب قد يلاحظ وجود أصوات، مثل: الصفير أو الشخير أثناء التنفُّس، كما قد يحدث تغيرات في الإفرازات التنفُّسية، مثل: الزيادة في الكمية، والتغيرُّ في القوام واللون، حيث تصبح بنية اللون وسميكة.

كما تعدُّ متطلبات دعم الجهاز التنفُّسي المتزايدة، مثل: زيادة تركيز الأوكسجين المستنشق، أو الحاجة إلى الضغط الهوائي الإيجابي المستمر، أو التهوية الميكانيكية من الأمور الشائعة، وقد يعاني الأطفال من عدم استقرار درجة الحرارة، وقد يصابون بالحمّى، والقشعريرة، وقلة النشاط، وتسرّع القلب، والإقياء، وسوء التغذية، وقد يحدث تجفاف عند الطفل.

ما هي مضاعفات الإصابة بذات الرئة عند حديثي الولادة؟

يرتبط الالتهاب الرئوي عند حديثي الولادة بعددٍ من المضاعفات المُحتملة، بما في ذلك ما يلي: ^{[5] [6] [7] [8]}

1- انصباب الجنب (Pleural effusion)

هو تجمُّعٌ غير طبيعي للسوائل في الحيّز الجنبي، وهو الحيز الموجود بين وريقتي الجنب، وهما الوريقة الخارجية (الجدارية)، والتي تُبطّن الجزء من الصدر، حيث توجد الرئتان، والوريقة الداخلية (الحشوية) التي تغلف الرئتين والبنى المجاورة.

وغالباً ما يصاحب الانصباب الجنبي عند الأطفال حديثي الولادة ضائقة تنفسية تتراوح من خفيفة إلى شديدة، وقد يكون هناك حاجة إلى الإنعاش المبكر مع التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية، وفي حال حدث الانصباب قبل الولادة، فسوف يحدُّ من نموّ رئتي الجنين، مما قد يؤدي إلى نقص تنسُّجهما.

2- تقيُّح الجنب (Empyema)

يحدث عادةً بسبب انتشار العدوى مباشرةً من الرئة، مما يؤدي إلى تراكم القيح في الحيّز الجنبي، ويسبّب صعوبةً في التنفُّس، وقد يحتاج إلى العلاج الجراحي إضافةً إلى الصادات الحيوية (antibiotics).

3- ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر (PPHN)

يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر عند حديثي الولادة بأنه فشل التحول الطبيعي للدورة الدموية الذي يحدث بعد الولادة، وهو متلازمة تتميز بارتفاع ضغط الدم الرئوي بشكلٍ ملحوظ، مما يسبّب نقص الأوكسجين الثانوي لانتقال الدم من اليمين إلى اليسار عند الثقبة البيضاوية والقناة الشريانية، ويتظاهر بالاختناق، والضائقة التنفسية، والحماض التنفسي، والزرقة، وضعف وظيفة القلب ونقص ترويته، وانخفاض ضغط الدم الجهازي.

4- متلازمة تسرُّب الهواء إلى خارج الرئة (Air leak syndrome)

بما في ذلك استرواح الصدر، واسترواح المنصف، واسترواح التامور، وانتفاخ الرئة الخلالي:

استرواح الصدر (Pneumothorax)

يحدث عندما يتسرّب الهواء إلى الفراغ بين إحدى الرئتين وجدار الصدر (الحيّز الجنبي)، مما يضغط على الرئة، ويؤثر على وظيفتها، وفي حال كان الضغط في الحيز الجنبي متزايداً بشكلٍ يفوق الضغط الجوي يحدث ما يُعرف باسترواح الصدر التوتري، مما يسبّب انخماص الرئة، وانزياح المنصف نحو الجهة المقابلة، وهو حالةٌ طبيةٌ طارئة، تسبّب ضائقةً تنفُّسيةً شديدة، وتسرُّعاً في ضربات القلب، وتنفُّساً سريعاً وسطحياً، وزرقةً، وانخفاض ضغط الدم، ويمكن أن تؤدي إلى توقُّف عمل القلب والرئتين.

استرواح المنصف (Pneumomediastinum)

حالة يتواجد فيها الهواء في المنصف (المساحة الموجودة في الصدر بين الرئتين)، مما يسبّب صورةً سريريةً مثيرةً للقلق وغير عادية تتميز بما يلي: زرقة شديدة، وانتفاخ ملحوظ في الصدر، وتكون أصوات القلب غائبةً تقريباً، والتنفُّس سريع وضحل.

استرواح التامور (Pneumopericardium)

يحدث عندما يكون هناك هواء أو غاز في التامور، والتامور هو الكيس النسيجي المحيط بالقلب، مما يسبّب ضغطاً على القلب، ويمنعه من العمل بشكلٍ صحيح، وهذا ما يؤدي إلى ضيقٍ في التنفُّس، وتسرُّعٍ في ضربات القلب، وهبوط الضغط، وغيرها من الأعراض.

انتفاخ الرئة الخلالي (PIE)

هو حالةٌ يتراكم فيها الهواء خارج الفراغات الهوائية الطبيعية للرئتين، وتحديداً داخل النسيج الضام المحيط بالهياكل القصبية والأوعية الدموية، وينتج هذا التجمُّع الهوائي عن تمزُّق الأسناخ الرئوية والقصيبات الصغيرة، ويكون انتفاخ الرئة الخلالي أكثر شيوعاً عند الأطفال الخدج المصابين بأمراض الرئة الشديدة، والذين يحتاجون إلى التهوية الميكانيكية.

5- خلل التنسُّج القصبي الرئوي أو مرض الرئة المزمن (CLD)

وهو شكلٌ من أشكال أمراض الرئة المزمنة التي تصيب في الغالب الأطفال حديثي الولادة والرضع الخدج، وينتج عن تلف الرئتين الناجم عن التهوية الميكانيكية، والاستخدام طويل الأمد للأوكسجين، ويتعافى معظم الرضع من مرض الرئة المزمن، ولكن قد يعاني البعض منهم من صعوبةٍ في التنفُّس على المدى الطويل.

6- إنتان الدم والصدمة الإنتانية

يمكن أن تؤدي بكتيريا الدم الناتجة عن الالتهاب الرئوي إلى حالةٍ خطيرةٍ تُعرف باسم الصدمة الإنتانية، وهي عبارة عن ردّ فعلٍ للعدوى في الدم، مما قد يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم إلى أقل من المعدل الطبيعي، بالإضافة إلى تسرُّع القلب، واضطراب التنفُّس.

7- المضاعفات الأخرى

وتشمل: 

قصور الجهاز التنفُّسي، والخراجات الرئوية، وهي عبارة عن فراغاتٍ مملوءةٍ بالقيح في الرئة، والتهاب السحايا، والتهاب القولون النخري، وضعف الجهاز المناعي، وإصابة الأعضاء الطرفية بسبب نقص الأوكسجين، وقلة التروية، والقصور الكلوي، واضطراب نظم القلب، وقد تؤدي الحالات الشديدة إلى الوفاة.

كيف يتمُّ تشخيص ذات الرئة عند حديثي الولادة؟

1- التصوير الشعاعي

تصوير الصدر بالأشعة السينية

إن تصوير الصدر بالأشعة السينية من الأمام والخلف بشكلٍ جيدٍ أمرٌ ضروري، وقد تكون هناك حاجة أيضاً إلى صورٍ أخرى لتوضيح العلاقات التشريحية، ومستويات الهواء والسوائل، وعند التفكير في الالتهاب الرئوي، يجب إيلاء اهتمام خاص بالزوايا الضلعية الحجابية، والمساحات والأسطح الجنبية، وحواف الحجاب الحاجز، وظل القلب، والأوعية الدموية الرئوية، والشق الرئيسي الأيمن، وتصوير القصبات الهوائية فوق ظل القلب، وتمدُّد الرئة.

ويمكن رؤية جميع الأشكال الشعاعية في ذات الرئة عند حديثي الولادة، مثل: الكثافات غير المنتظمة وغير المتجانسة، والارتشاحات المتقطعة، وانصباب الجنب، والكثافات العقيدية، وغيرها.

الموجات فوق الصوتية

قد تكون مفيدةً في ظروف معينة، مثل: تحديد موقع السوائل في الحيّز الجنبي والتامور.

التصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

 قد يكون مفيداً لتقييم الأورام المشتبه بها، والأوعية الشاذة، والفصوص الرئوية المعزولة، والتشوُّهات الرئوية الأولية الأخرى.

2- الزرع وعزل العوامل الممرضة

زرع الدم

إن زرع عينات الدم باستخدام ما لا يقل عن 1 ميلي لتر من الدم من موقع وريدي أو شرياني محيطي تمّ تنظيفه وتجهيزه بشكلٍ مناسبٍ أمر ضروري لأن العديد من الالتهابات الرئوية عند الأطفال حديثي الولادة تكون ذات منشأ دموي، وقد تكون العينات المأخوذة من خلال قسطرة وعائية ثابتة موضوعة حديثاً مفيدة، ولكن احتمال التلوث يرتفع كلما طالت مدة بقاء القسطرة في مكانها.

زرع السائل الدماغي الشوكي

إن زرع وتحليل السائل الدماغي الشوكي (CSF) عند الرضع الذين يُشتبه في إصابتهم بالالتهاب الرئوي الخلقي أمرٌ مثيرٌ للجدل لأن العديد من الرضع الذين يحتاجون إلى دعم الجهاز التنفُّسي لا يتحملون البزل القطني بشكلٍ جيد، ومع ذلك قد يتمُّ العثور على العوامل المُمْرضة في السائل عندما لا يمكن اكتشافها في الدم، وخاصةً بعد العلاج المُسبق بالصادات الحيوية للأم، إضافةً إلى ذلك قد يشير وجود مسبّبات الأمراض في السائل الدماغي الشوكي إلى الحاجة لتغيير نوع وجرعة الصادات الحيوية ومدة العلاج بها.

زرع عيناتٍ من المُفرزات القصبية

قد يكون من المفيد إجراء زرعٍ وصبغة غرام (Gram stain) لمفرزات القصبة الهوائية التي تمّ الحصول عليه بتقنيةٍ معقمةٍ في أقرب وقتٍ ممكن بعد التنبيب، وكلما طالت مدة بقاء الأنبوب الرغامي في مكانه، زادت احتمالية الإصابة بالإنتان، ويمكن أن تفيد نتائج الزرع في اختيار العلاج المناسب بالصادات الحيوية، خاصةً إذا كانت نتائج الزرع من المواقع الأخرى سلبية.

3- بزل الصدر

عند الأطفال حديثي الولادة الذين يظهر لديهم سائل جنبي مرئي بالأشعة السينية قد يؤدي بزل الصدر بعد التحضير المعقم لموقع العينة إلى توفير عيناتٍ تعطي نتائج تشخيصية على صبغة غرام، والمجهر المباشر، أو الزرع، ويكون أخذ العينات بشكلٍ أكثر أماناً تحت التصور المباشر بالأمواج فوق الصوتية، ويمكن أن يكون هذا الإجراء علاجياً وتشخيصياً أيضاً إذا كان السائل الجنبي يؤثر على وظائف الرئة أو القلب.

4- تنظير القصبات الهوائية

قد تكون الخزعة عبر القصبة الهوائية، والشفط (سحب المفرزات) الموجه، أو العينات التي يتمُّ الحصول عليها عن طريق تنظير القصبات الهوائية المباشر مفيدةً في بعض الظروف، ولكن قد لا يتمّ تحمُّل كل من هذه التقنية عند الرضع الذين يعانون من أمراض الرئة الشديدة، وتبادل الغازات الضعيف، والذين يعتمدون بشكلٍ كبيرٍ على التهوية بالضغط الإيجابي المستمر.

5- التحاليل المخبرية

وتشمل:

– تعداد الكريات البيضاء.

– البروتين سي التفاعلي (C-reactive protein).

–  البروكالسيتونين (procalcitonin).

–  السيتوكينات مثل إنترلوكين-6  (IL-6).

– الاختبارات المَصلية للإنتانات الخلقية محدودة الاستخدام، ولكنها قد تقدم بعض الفائدة في حال الالتهاب الرئوي الخلقي الثانوي للفيروس المُضخّم للخلايا الخلقي، أو داء المقوسات، أو مرض الزهري.

– قد يكون لنسبة الصفيحات الدموية غير الناضجة، وهي إحدى معايير الدم الجديدة دوراً تنبُّؤياً مبكراً في تشخيص الالتهاب الرئوي الخلقي. ^{[9] [10]}

كيف يتمُّ علاج ذات الرئة عند حديثي الولادة؟

بغضّ النظر عن العمر عند بداية المرض يجب أن يبدأ علاج الالتهاب الرئوي الجرثومي المُشتبه به على الفور بنظامٍ مضادٍّ حيويٍّ تجريبيّ واسع الطيف بما يكفي لتغطية الكائنات المُسبّبة الأكثر احتمالاً، بما في ذلك تلك التي قد تكون مقاومةً للأدوية، ومع توفر المزيد من المعلومات يجب تضييق التغطية الأولية قدر الإمكان، للحدّ من عيوب التعرُّض المطول للمضادات الحيوية واسعة النطاق.

ويجب أن يستمر العلاج بالصادات الحيوية لمدةٍ لا تقل عن 7-14 يوماً، وقد يكون العلاج الأطول ضرورياً في حالات المرض الشديد المستمر، أو إذا كان هناك عدوى متزامنة تتجاوز الرئتين، ومن العلاجات المُتّبعة: ^[10]

1- العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي الخلقي أو المبكر

– في حالة الالتهاب الرئوي المبكر، فإن الأمبيسلين (Ampicillin)، والأمينوغليكوزيد (Aminoglycoside)، مثل: جنتامايسين (Gentamicin) هو النظام العلاجي المناسب.

– يمكن استبدال الجنتامايسين بالسيفوتاكسيم (Cefotaxime) عندما يكون هناك شكٌّ قويٌّ في التهاب السحايا الجرثومي المتزامن.

– إذا كان هناك قلقٌ كبيرٌ بشأن الإصابة بفيروس الهربس البسيط، فيجب البدء في تناول الأسيكلوفير (Acyclovir) على الفور.

– العلاج القياسي لداء المقوسات الخلقي هو البيريميثامين (Pyrimethamine)، والسلفاديازين (Sulfadiazine)، بالإضافة إلى حمض الفوليك (folic acid) حتى عمر عامٍ واحد.

– أما في حال الإصابة بالفيروس المُضخّم للخلايا الخلقي، فتشير التوصيات الحديثة إلى ضرورة علاج الرضع المصابين لمدةٍ تصل إلى ستة أشهر على الأقل بدواء فالجانسيكلوفير (Valganciclovir)، مما قد يحدُّ من مدى المضاعفات العصبية.

2- العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي المتأخر

يتطلب اختيار المضادات الحيوية التجريبية لعلاج الالتهاب الرئوي الجرثومي المتأخر المشتبه به مزيداً من الدقة، ويجب أن يشمل العلاج الأولي على الأقل على صادين حيويين يغطيان معظم أنواع الجراثيم إيجابية الغرام، وسالبة الغرام المقاومة للأدوية.

ويجب أن يكون لأحد المضادات الحيوية فعاليةً ضدّ المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، والتي تُعتبر سبباً شائعاً لالتهاب الرئة المتأخر، وتترافق مع نتائج سريرية سيئة، ويعتبر الفانكومايسين (Vancomycin)، أو لينزوليد (Linezolid) خيارين مقبولين.

وتشمل الخيارات المقبولة للصاد الحيوي الثاني التازوسين ( Tazocin)، وهو مشاركة بين الصاد الحيوي بايبيراسيلين (Piperacillin) مع تازوباكتام (Tazobactam)، والخيار الأخر هو الجنتامايسين، على الرغم من أن الاحتمالات العلاجية الأخرى قد تكون صالحة، وذلك اعتماداً على حالة كل طفل.

3- العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي المتأخر المترافق مع أمراض خطيرة

يجب أن يبدأ المرضى المصابون بأمراض خطيرة، والذين يعانون من الالتهاب الرئوي المتأخر بنظامٍ علاجي من ثلاثة أدوية، وتمّ اقتراح التركيبات المحتملة التالية:

– مع كاربابينيم (Carbapenem)، مثل: إيميبينيم (Imipenem) أو ميروبينيم(Meropenem)، أو التازوسين (Tazocin)، أو أحد الأمينوغليكوزيد K (Aminoglycoside)، مثل: أميكاسين (Amikacin) أو جنتاميسين (gentamicin)، أو توبرامايسين (Tobramycin).  

– السيفالوسبورين (Cephalosporin)، مثل: سيفيبيم (Cefepime) أو سيفتازيديم (Ceftazidime).

– مع لينزوليد (Linezolid)، أو فانكومايسين (vancomycin).

كيف تتمُّ الوقاية من ذات الرئة عند حديثي الولادة؟

تعتبر الوقاية أمراً صعباً للغاية، خاصةً عندما يتعلق الأمر بالأطفال الخدج، وتعتمد حالياً على عدة أمور، وهي: ^{[4] [10]}

1- فحوصات ما قبل الولادة بشكلٍ دوري.

2- فحص الأمهات بحثاً عن وجود بكتيريا العقدية المجموعة B.

3- العلاج الوقائي بالصادات الحيوية أثناء الولادة.

4- متابعة الأطفال حديثي الولادة المعرضين لخطر الإصابة بالعدوى.

كما نشرت الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر وجمعية الأمراض المعدية الأمريكية إرشاداتٍ للحدّ من حالات الالتهاب الرئوي المُكتسب من المستشفى، وتشمل:

– الاهتمام بنظافة اليدين قبل وبعد ملامسة الطفل، وعند التعامل مع معدات التنفُّس.

– ارتداء القفازات عند التعامل مع جهاز التنفُّس الصناعي، والمفرزات التنفُّسية.

– استخدام أنبوب تنبيبٍ جديدٍ ومعقم لكل محاولة تنبيب، والتأكد من عدم ملامسته للأسطح البيئية قبل استعماله، واستخدم منظار الحنجرة المعقم.

– تنظيف الإفرازات من البلعوم الأنفي الخلفي قبل وضع الأنبوب، أو إزالته، أو قبل إعادة التنبيب.

– تجزئة وجبات الحليب كي لا تبقى ثمالة كبيرة من الحليب في المعدة.

–  استخدام وضعية الاستلقاء الجانبي الأيسر بعد الرضاعة قدر الإمكان.

– المحافظة على رأس السرير مرتفعاً بمقدار 15 إلى 30 درجة.

– تجنُّب فصل دائرة التهوية بشكلٍ غير ضروري.

– القيام بتغيير معدات جهاز التنفُّس الصناعي عندما تكون متسخةً بشكلٍ واضحٍ أو بها عطل ميكانيكي.