تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

تُعتبر ذات الرئة (Pneumonia) أو ما يسمّى الالتهاب الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة مرضاً تنفُّسياً مُعدياً وخطيراً تسبّبه مجموعةٌ متنوعةٌ من الكائنات الحية الدقيقة، وخاصةً البكتيريا، ويعود ذُكر المرض لأول مرة إلى الحضارة اليونانية، فقد وصف الطبيب اليوناني أبقراط (Hippocrates) أعراض الالتهاب الرئوي في حوالي عام 460 قبل الميلاد.

وكان يُعرف باسم حمى الشتاء، ورغم أن الالتهاب الرئوي كان يحمل العديد من الأسماء، إلا أن العلماء لم يتمكنوا من تحديد ذات الرئة باعتبارها عدوى مستقلة، وليست مجرد أحد الأعراض لأمراض أخرى إلا في القرن التاسع عشر، وعلى الرغم من تاريخنا الطويل مع هذا المرض، فإن ذات الرئة لا تزال تشكل مصدر قلقٍ طبيّ خطيرٍ في جميع أنحاء العالم، حيث يُقدّر أنها تسبّب ما يصل إلى 10 بالمئة من وفيات الأطفال، مع أعلى معدلات الوفيات المبلغ عنها في البلدان النامية. ^{[1] [2] [3]}

ما هي ذات الرئة عند حديثي الولادة؟

هي عدوى تنفُّسية خطيرة تصيب الحويصلات الهوائية في الرئتين والنسيج المحيط بها، وتحدث عند الأطفال الذين تقلُّ أعمارهم عن 28 يوماً، وقد أشارت إليها منظمة اليونيسيف (UNICEF) بأنها القاتل المَنسي للأطفال، وتحدث بسبب الكائنات المُمْرضة المختلفة من البكتيريا، أو الفيروسات، أو الفطريات، أو مزيج من هذه العوامل، مما يؤدي إلى تراكم السوائل والخلايا المناعية في الحويصلات الهوائية.

ومع امتلاء هذه الحويصلات بالسوائل يصبح التنفُّس أكثر صعوبةً، وتقلُّ القدرة على أخذ الأوكسجين، مما يسبّب أعراضاً، مثل: صعوبة التنفُّس، والزرقة، والخمول، وسوء التغذية، ويمكن أن تتطوّر الحالات الشديدة إلى الصدمة والوفاة، وقد تبدأ الأعراض خلال ساعاتٍ من الولادة، وتكون جزءاً من متلازمة الإنتان المُعمّم، أو بعد 7 أيام من الولادة، وتقتصر الإصابة عندها على الرئتين. ^{[4] [5] [6]}

ما هي أنواع ذات الرئة عند حديثي الولادة؟

توجد ثلاثة أنواع فرعية من ذات الرئة، والتي يتمُّ تمييزها حسب العمر عند ظهور المرض، وطريقة الإصابة، والكائنات الحية الدقيقة المُسبّبة الرئيسية، وهي: ^[7]

1- الالتهاب الرئوي الخلقي (Congenital pneumonia)

وفيه تحدث العدوى أثناء المرحلة الجنينية، وتكون إما نتيجة إنتانٍ صاعدٍ عبر الأغشية المشيمائية، أو تنتقل بالطريق الدموي عبر المشيمة.

2- الالتهاب الرئوي المبكر (Early-onset pneumonia)

يتطوّر خلال الأسبوع الأول من الحياة، وغالباً في غضون 48 ساعة، وينتج عن التعرُّض لمسبّبات الأمراض أثناء الولادة، سواءً داخل الرحم، أو أثناء المرور عبر القناة التناسلية.

3- الالتهاب الرئوي المتأخر (Late onset pneumonia)

بما في ذلك الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفُّس الصناعي، ويتطوّر بعد الأسبوع الأول من الحياة نتيجة التعرُّض لمُسبّبات الأمراض البيئية، والتي غالباً ما تكون مكتسبةً من المستشفى.

ما هي عوامل الخطورة للإصابة بذات الرئة عند حديثي الولادة؟

1- ضعف الآليات المناعية

بالمقارنة مع الأطفال والبالغين يتمتع الأطفال حديثو الولادة بقدرةٍ محدودةٍ على الدفاع ضدَّ العدوى الرئوية، وذلك بسبب:

– المناعة الفطرية غير الناضجة سواءً الجهازية أو الموضعية في الغشاء المخاطي التنفُّسي ونسيج الرئة عند حديثي الولادة، وهي أكثر أهميةً في المرضى الخدج، والذين لديهم تأخّرٌ في النمو داخل الرحم.

– ضعف المناعة المُكتسبة أو التكيفية، والتي تكون بدائيةً في الفترة التالية للولادة المباشرة، وعلى شكل الغلوبيولين المناعي IgG المنتقل من الأم، وتتطلب التعرُّض للمستضدات، والتحسين الجزيئي أثناء مرحلة الرضاعة والطفولة من أجل الحصول على مناعةٍ قوية.

– ومن الناحية البنيوية، تعاني رئة المولود الجديد من عيوب أساسية في وظائف حواجز الأغشية المخاطية المهمة التي توفر خط الدفاع الأول ضدّ العدوى، مما يسبّب ضعف التخليص المخاطي الهدبي (آلية تطهيرٍ ذاتي للطرق التنفُّسية)، ويسمح بإنشاء استعمارٍ مبكّرٍ من قبل مُسبّبات الأمراض المُحتملة.

– كما أن نقص المادة الخافضة للتوتر السطحي بسبب الولادة المبكرة يرتبط بزيادة نمو جراثيم المكورات العقدية من المجموعة B، وزيادة شدة الالتهاب الرئوي الناتج عن الإشريكية القولونية (Escherichia coli).

– كما أن العدوى الرئوية تعمل على تعطيل المادة الخافضة للتوتر السطحي الموجودة، وتضرُّ بالخلايا الرئوية من النوع الثاني، مما يمنع تجديدها.

– تعدُّ عملية البلعمة بواسطة خلايا العدلات التي يتمُّ نقلها إلى الرئتين خطوةً أولى أساسيةً في التخلص من عدوى البكتيريا الرئوية، ولكن الأطفال حديثو الولادة يُظهرون أشكالًا متعدّدة من الخلل في عمل هذه الخلايا.

– كما أن الأطفال حديثو الولادة لديهم مستوياتٍ أقل من العديد من مكونات المتمّمة، ويفتقرون إلى الأجسام المضادة المحددة، مما يحدُّ من قدرة الجهاز المناعي الفطري على إطلاق استجابةٍ فعّالةٍ للالتهاب الرئوي.

2- عوامل الخطر الأمومية للإصابة بالالتهاب الرئوي الخلقي

ينتج الالتهاب الرئوي الخلقي عن عدوى تنتقل إلى الأم أثناء الحمل، ومن الإنتانات التي قد تتظاهر بذات رئة ما يلي:

داء المقوسات الخلقي

يرجع إلى إصابة الأم الأولية بطفيلي المقوسات القندية، وإن عوامل الخطر الرئيسية للعدوى هي تناول اللحوم غير المطبوخة جيداً، أو التعرُّض لبراز القطط أثناء الحمل، ويزداد خطر انتقال المرض إلى الجنين مع تقدُّم العمر الحملي، لكن شدة المرض بما في ذلك الالتهاب الرئوي تقلُّ مع تقدُّم الحمل.

الفيروس المُضخّم للخلايا (CMV)

قد يكون الالتهاب الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة أحد مظاهر العدوى بالفيروس المُضخّم للخلايا الخلقي (CMV)، والذي يصيب ما يصل إلى 2 بالمئة من حالات الحمل، والأمهات السلبيات المصل اللاتي يُصبن بعدوى الفيروس المُضخّم للخلايا الأولية أثناء الحمل هن الأكثر عرضةً لولادة طفلٍ حديث الولادة مصاب، مع معدلات انتقالٍ عبر المشيمة تصل إلى 40 بالمئة.

ويكون خطر الانتقال العمودي من الأم للجنين هو الأعلى إذا حدثت العدوى الأمومية خلال النصف الأول من الحمل، وفي حين أن 10 إلى 30 بالمئة من الأمهات الإيجابيات المصل يعانين من إعادة تنشيط الفيروس المُضخّم للخلايا أثناء الحمل، فإن خطر الانتقال العمودي بين هذه المجموعة هو 1-3 بالمئة فقط.

فيروس الهربس البسيط (HSV)

قد يكون الالتهاب الرئوي الفيروسي الشديد، والذي غالباً ما يكون مصحوباً بنزيف، هو أحد مظاهر العدوى بفيروس الهربس البسيط المنتشر (HSV)، ويعدُّ ضيق التنفُّس من السمات المميزة لحوالي نصف حالات الإصابة بهذا الفيروس، ويبدأ عادةً خلال الأسبوعين الأولين من الحياة.

وعادةً ما ينجم عن عدوى صاعدةٍ داخل الرحم، أو التعرُّض أثناء الولادة للجهاز التناسلي المصاب، وعوامل الخطر الرئيسية للإصابة هي الولادة المهبلية في إطار إصابة الأم الأولية، إما بفيروس الهربس البسيط من النوع الأول أو الثاني، وتقلّل الولادة القيصرية أو التعرُّض السابق للأم لأيٍّ من النوعين الفرعيين من فيروس الهربس البسيط من خطر انتقال العدوى بشكلٍ كبير.

3- عوامل خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي المبكر

– الولادة المبكرة: الأطفال الذين يولدون قبل 37 أسبوعاً حملياً غالباً ما يكون لديهم رئتان غير مكتملتا النمو وجهازاً مناعياً أضعف.

– انخفاض الوزن عند الولادة: الأطفال الذين يقلُّ وزنهم عن 1500 غرام هم أكثر عرضةً للإصابة بالعدوى.

– الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض.

– الجنس المذكر.

– الاستعمار الجرثومي بمُسبّبات الأمراض المختلفة، مثل: المكورات العقدية من المجموعة B.

– تمزُّق الأغشية لفترةٍ طويلةٍ أكثر من 18 ساعة.

– الغالاكتوزيميا تؤدي إلى زيادة قابلية الإصابة بالعدوى بالكائنات سلبية الغرام.

– التهاب المشيمة والسلى، وهو عدوى تصيب السائل الأمنيوسي، مما قد يزيد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي.

 4- عوامل خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي المتأخر

وتشمل الخداجة، وانخفاض الوزن عند الولادة، ومدة التهوية الميكانيكية، وعدوى مجرى الدم السابقة، وعدم كفاية تنقية الهواء البيئي، والشفط أو سحب المفرزات المتكرر (أكثر من ثماني مرات في اليوم)، والتخدير أثناء إدخال أنبوب التنفُّس. ^[7]

ما هي أسباب الإصابة بذات الرئة عند حديثي الولادة؟

1- الالتهاب الرئوي الخلقي

قد ينشأ قبل الولادة بفترةٍ طويلة أو قبل الولادة بفترةٍ وجيزةٍ نسبياً، وتشمل العوامل المُمْرضة المُسبّبة المقوسات القندية، والفيروس المُضخّم للخلايا، وفيروس الهربس البسيط، واللولبية الشاحبة، وعادةً ما يحدث الانتقال عبر أحد الطرق التالية:

الطريق الدموي

إذا أصيبت الأم بعدوى في مجرى الدم، فإن الكائنات الحية الدقيقة يمكنها بسهولة عبور طبقات الخلايا القليلة التي تفصل الدورة الدموية للأم عن الدورة الدموية للجنين عند زغابات المشيمة، وقد تكون الأم مصابةً بالحمى أو تعاني من علاماتٍ أخرى للعدوى، أو من دون أعراض سريرية، اعتماداً على سلامة جهازها المناعي، والعامل المُمْرض المُسبّب.

وقد تنتقل الإصابة من الأم إلى الجنين دون أن تظهر عليها علامات الإصابة بمرضٍ خطير، ولكن كلما كانت لديها الأعراض أشدّ ازدادت فرصة إصابة الطفل، ونظراً لأن دفاعات الجسم محدودةٌ في الأجنّة، فقد تؤدي العدوى لديه إلى انتشار المرض، والإصابة بأمراض جهازية.

العدوى الصاعدة

السائل الأمنيوسي قاتلٌ للميكروبات بشكلٍ معتدل، ولكن غير كامل، ويحتوي على مستوياتٍ متواضعةٍ من السيتوكينات المضادة للفيروسات (Antiviral cytokines)، وبالتالي عند انتقال العدوى بشكلٍ صاعدٍ إلى السائل الأمنيوسي قد يحدث نموّ بكتيري أو فيروسي ضمنه، مما يسمح بالاتصال المباشر بين العامل المُمْرض والغشاء المخاطي التنفُّسي للجنين، ويمكن أن تنتج العدوى أيضاً عن الإدخال المباشر أثناء فحص الحوض، أو بزل السلى، أو وضع القسطرة داخل الرحم، أو الإجراءات الجراحية الأخرى،

وقد يحدث الصعود مع أو بدون تمزُّق الأغشية الأمينوسية، كما يزيد استنشاق العقي من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي عن طريق تقليل الخصائص المضادة للميكروبات للسائل الأمنيوسي، والعمل كناقل لدخول البكتيريا، وبقائها في الرئتين بعد الولادة.

2- الالتهاب الرئوي المبكر

يتمُّ اكتساب الالتهاب الرئوي أثناء الولادة أثناء مرور الجنين عبر قناة الولادة، وقد يتمُّ اكتسابه عن طريق الانتقال الدموي أو الصاعد، أو من خلال استنشاق السوائل الأمومية المصابة أو الملوثة، وتُعتبر المكورات العقدية من المجموعة B هي العامل المُمْرض الرئيسي المُسبّب.

وفي حالة عدم إعطاء الصادات الحيوية الوقائية، فإن 50 بالمئة من الأطفال حديثي الولادة المولودين لأمهاتٍ مصاباتٍ بالمكورات العقدية سوف يصابون بالعدوى أثناء الولادة، وقد يؤدي استنشاق الإفرازات التنفُّسية التي تحتوي على المكورات العقدية إلى عدوى رئوية تنتشر بسرعة إلى الدم، والتي قد تتطور إلى إنتان الدم الكامل.

ومن العوامل المُمْرضة الأخرى التي تستعمر الغشاء المخاطي، وتنتقل أثناء الولادة، وتسبّب الالتهاب الرئوي المبكر كل من الإشريكية القولونية (Escherichia coli)، والكلاميديا التراخومية (Chlamydia trachomatis)، والمكورات الرئوية (Pneumococcus pneumoniae)، والمستدمية النزلية (Haemophilus influenza).

3- الالتهاب الرئوي المتأخر

ينتج الالتهاب الرئوي المتأخر عن استعمار الغشاء المخاطي للبلعوم الأنفي بواسطة أحد العوامل المُمْرضة، والذي ينتقل إلى الجهاز التنفُّسي السفلي نتيجة الدفاع المناعي غير الكافي، ويمكن تسمية الالتهاب الرئوي المتأخر الذي يتطور في المستشفى بالالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية (الالتهاب الرئوي المُكتسب من المستشفى سابقاً)، والذي له وبائيات مختلفة عن الالتهاب الرئوي المتأخر الذي يحدث بعد الخروج من المستشفى.

وتعدُّ البكتيريا المقاومة للأدوية المتعدّدة السبب الأكثر شيوعاً للالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية، مثل: المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus)، الكليبسيلا (Klebsiella)، البروتيوس (Proteus)، في حين أن الالتهابات الفيروسية المُكتسبة من المجتمع، مثل: الفيروس المخلوي التنفُّسي (RSV)، والفيروس نظير الإنفلونزا (Parainfluenza)، والفيروس الغدي (Adenovirus) هي أسباب أكثر شيوعاً للالتهاب الرئوي المتأخر في المنزل.

يمكن أن يكون مصدر الاستعمار الأولي للبلعوم الأنفي المؤدي إلى الالتهاب الرئوي خارجياً أو داخلياً، وتشمل المصادر الخارجية الشائعة جلد مقدّم الرعاية (عادةً أيدي متخصّص طبي)، أو المعدات الملوثة، أو الأسطح البيئية، وهناك أدلةٌ قوية على أن عدم كفاية نظافة اليدين هو أحد الأسباب الرئيسية للالتهاب الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة المرتبط بالرعاية الصحية.

أما المصادر الداخلية الرئيسية للكائنات الحية الدقيقة المسؤولة عن الالتهاب الرئوي المتأخر، فهي الأغشية المخاطية للأنف والبلعوم، حيث يمكن أن تعزّز الإفرازات الفموية المتراكمة في البلعوم الخلفي النمو المفرط الموضعي للعوامل المُمْرضة، والتي يؤدي استنشاقها اللاحق إلى الإصابة بالالتهاب الرئوي.

ويزداد خطر مرور الإفرازات إلى مجاري الهواء السفلية عند استخدام التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية، كما تعمل أنابيب التنفُّس الصناعي كجسمٍ غريبٍ يُضعف النقل المخاطي، ويمنع السعال الفعّال، مما يحدُّ بشكلٍ أكبر من إزالة الحطام من مجاري الهواء السفلية. ^{[7] [8]}

ما هي الفيزيولوجيا المرضية لحدوث ذات الرئة عند حديثي الولادة؟

في ذات الرئة عند حديثي الولادة تحدث الإصابات الرئوية بشكلٍ مباشرٍ وغير مباشر بسبب الكائنات الحية الدقيقة الغازية أو المواد الغريبة، وبسبب الاستجابات غير المناسبة من قبل الجهاز المناعي للطفل، والتي قد تلحق الضرر بأنسجة الرئة السليمة بشكلٍ سيء أو حتى أسوأ من العامل المُمْرض نفسه، وذلك وفق ما يلي: ^{[7] [8]}

1- عادةً ما تنتج الإصابة المباشرة من العامل الغازي عند إنتاج وإفراز الإنزيمات الميكروبية، والبروتينات، والدهون السامة التي تعطّل أغشية الخلايا المضيفة، والآليات الاستقلابية.

2- وتحدث الإصابة غير المباشرة عن طريق جزيئاتٍ بنيوية أو إفرازية، مثل: السّموم الداخلية، واللوكوسيدين (leukocidin)، وسموم الصدمة السامة، والتي قد تؤثر على عمل العوامل المحركة الوعائية الموضعية، وتتداخل بشكلٍ عام مع توصيل الأوكسجين والمواد المُغذّية وإزالة النفايات.

3- وقد تتسبّب الاستجابة الالتهابية الناتجة عن عدوى الرئة في إصابةٍ وخللٍ كبيرين، حيث تعمل الخلايا المتعادلة التي يتمُّ نقلها إلى الرئتين في المقام الأول كخلايا بلعمية مضادةٍ للميكروبات، ولكنها تفرز أيضاً أنواع الأوكسجين التفاعلية وجزيئات أخرى تُلحق الضرر بالأنسجة.

مثل: الإيلاستاز (Elastase)، واليوروكيناز (Urokinase)، وينطبق هذا بشكلٍ خاص على الخلايا المتعادلة الهرمة، وهناك أدلة على أن العيوب في موت الخلايا المتعادلة عند حديثي الولادة قد تجعلها أكثر خطورةً على الأنسجة المُضيفة من الخلايا المتعادلة عند البالغين.

4- وتميل العوامل الغازية ودفاعات المُضيف إلى زيادة قوة العضلات الملساء في مجرى الهواء ومقاومتها، وزيادة الإفرازات المخاطية، إضافةً إلى وجود الخلايا الالتهابية والحطام في هذه الإفرازات، مما قد يُسبّب انسداد مجرى الهواء بشكلٍ جزئي أو كلي، ويتسبّب في احتباس الهواء، والانخماص الرئوي، إضافةً إلى ذلك، قد يسمح اختلال سلامة الخلايا البطانية والحويصلات الهوائية بتعطيل المادة الخافضة للتوتر السطحي بواسطة الإفرازات البروتينية، مما يفاقم الانخماص الرئوي.

5- تزيد المواد المُسبّبة للتخثّر والانقباضات الوعائية التي تفرّزها الخلايا البطانية النشطة، من مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، وبالتالي يحتاج القلب للعمل بقوةٍ أكبر للتغلب على هذه التغيرات في المقاومة، مما قد يؤدي إلى حدوث ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وتصبح الرئتان أقل قدرةً على إضافة الأوكسجين، وإزالة ثاني أكسيد الكربون من الدم الوريدي المختلط لتوصيله إلى الأعضاء الطرفية.

6- ويؤدي انتشار العدوى أو الاستجابة الالتهابية، إما بشكلٍ جهازي أو إلى مواقع بؤرية أخرى، إلى اضطرابٍ مرضيٍّ شديدٍ لدى الطفل مترافقٍ مع قصورٍ في الجهاز التنفُّسي والدورة الدموية.