تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

داء الهربس البسيط الوليدي (Neonatal Herpes Simplex) هو عدوى فيروسية يسبّبها فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) أو النوع الثاني (HSV-2)، ويمكن أن يؤثر على الأطفال حديثي الولادة إما من خلال الانتقال العمودي قبل أو أثناء المخاض، أو بسبب الاتصال المباشر بإفرازات المصاب في فترة ما بعد الولادة مباشرة.

يختلف معدل حدوثه بين منطقةٍ وأخرى، وقد ارتفعت نسبة الإصابة به بشكلٍ تدريجي خلال العقود الأربعة الماضية، وتشمل عوامل الخطر التي تزيد من احتمالية انتقال فيروس الهربس البسيط إلى الرضيع كلاً من الخداجة، وتمزُّق الأغشية الباكر، ونوع العدوى الأمومية، حيث يحدث الانتقال في حال العدوى الأولية أكثر من المتكررة، وطريقة الولادة، حيث تترافق الإصابة مع الولادة الطبيعية أكثر من العملية القيصرية، أيضاً يكون احتمال انتقال العدوى إلى الطفل أكبر في حال كان فيروس الهربس البسيط من النوع الثاني.

تشمل أعراض المرض: الحمّى، وصعوبة التغذية، والتهيُّج، والخمول، ويمكن أن تسبّب العدوى أيضاً طفحاً جلدياً، وتقرحاتٍ على الجلد والأغشية المخاطية، والتهاباتٍ في العين، وفي الحالات الشديدة يمكن أن يسبّب مضاعفاتٍ خطيرة، مثل: التهاب السحايا والدماغ، وقصور الأعضاء، والموت. عادةً ما يتضمن علاج الهربس البسيط عند الأطفال حديثي الولادة الأدوية المضادة للفيروسات (Antiviral)، والرعاية الداعمة، مثل: إعطاء السوائل الوريدية (Intravenous fluids)، وتدبير الألم. ^{[1] [2]}

تشخيص الإصابة بداء الهربس البسيط الوليدي

إن عدوى فيروس الهربس البسيط عند الأطفال حديثي الولادة غير شائعة، وهناك حاجة إلى مستوىً عالٍ من الدقة والخبرة لتشخيصها، فمعظم الأطفال حديثي الولادة المصابين يولدون لأمهاتٍ لم يتمّ تشخيص إصابتهن بفيروس الهربس البسيط، ومن الإجراءات المُتّبعة للتشخيص: ^{[3] [4]}

1- التحاليل المخبرية

زرع الفيروس (virus culture)

نظراً لأن فيروس الهربس البسيط ينمو بسهولةٍ في أوساط زرعٍ تحتوي على خلايا الثدييات، فيتمُّ كشط، أو مسح إحدى القروح، أو الآفات، أو الحويصلات المصابة، وأخذ عينة، وزرعها في قوارير أو أنابيب تحتوي على طبقةٍ أحاديةٍ من الخلايا تنمو على السطح الداخلي. ويمكن استخدام أنواع متعددة من الخلايا المتوفرة بشكلٍ شائع، وتعتبر خلايا كلى الأرنب هي الأكثر حساسيةً لفيروس الهربس، وبعد إضافة العينة إلى خلايا الزرع يتمُّ احتضانها، وفحصها مجهرياً لرؤية التغيرات المورفولوجية الخلوية التي تشير إلى نمو الفيروس.

عادةً ما تتمُّ ملاحظة التأثيرات المرضية للخلايا النموذجية لعدوى فيروس الهربس البسيط بعد يوم إلى ثلاثة أيام من الزرع، وقد وجدت الدراسات أن أغلب حالات النمو الإيجابي (95 بالمئة) لفيروس الهربس البسيط تحدث خلال الأيام الخمسة الأولى من فترة الحضانة التي تبلغ أسبوعين، ومن المرجح أن نتائج الزرع التي تظل سلبيةً بحلول اليوم الخامس ستبقى سلبيةً لاحقاً.

الكشف المباشر عن مستضد ((HSV) HSV direct antigen detection) 

ومن الطرق المستخدمة في الوقت الحالي للكشف المباشر عن فيروس الهربس البسيط في العينات السريرية مقايسة الأجسام المضادة الفلورية المباشرة (Direct Fluorescent Antibody assay (DFA))، وفيها يتمُّ وضع العينات السريرية التي تحتوي على خلايا، والتي تمّ جمعها من الآفات على شريحةٍ مجهريةٍ مباشرةً أو بعد الطرد المركزي الخلوي (عمليةٌ يتمُّ فيها فصل المكونات الخلوية بحيث تتجه العناصر الأكثر ثقلاً نحو محيط الخلية) قبل تثبيتها، ومن ثم يتمُّ صبغها بأجسامٍ مضادة خاصةٍ بفيروس الهربس البسيط. تختلف كفاءة هذا الاختبار بناءً على عدة عوامل، مثل: جودة العينة، وخبرة العاملين، وتشمل نقاط قوة الاختبار قصر وقت الاختبار ( عدة ساعات)، والتكلفة الأقل نسبياً.

الطرق الجزيئية (Molecular methods)

إن اكتشاف الحمض النووي لفيروس الهربس البسيط من خلال طرق تضخيم الحمض النووي قد عزز بشكلٍ فعال التشخيص المختبري لعدوى فيروس الهربس البسيط، وأدت هذه الاختبارات إلى تحسين حساسية الفحص بشكلٍ ملحوظ، وتقصير وقت ظهور النتائج مقارنةً بالطرق الأخرى، وتتضمن هذه الاختبارات تفاعل البولميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي (Real time PCR)، ويتمُّ فيه تغيير درجة الحرارة بشكلٍ متكررٍ بين عدة مستويات، والتضخيم متساوي الحرارة (Isothermal amplification).

وتمّت الموافقة على إجراء هذه الاختبارات من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على العينات المأخوذة من الآفات الجلدية، أو الأغشية المخاطية بما في ذلك العين، والفم، والبلعوم الأنفي، والشرج، أو السائل الدماغي الشوكي، أو الدم، وغالباً ما تكون عينات المسحات التي يتمُّ جمعها من الأغشية المخاطية، وخاصةً العين مفيدةٌ في تشخيص المرضى الذين لا يعانون من آفاتٍ جلديةٍ مميزة.

وجميع هذه الاختبارات الجزيئية تساعد في تحديد نوع فيروس الهربس (HSV)، بالإضافة إلى ذلك تفيد في تجنُّب النتائج السلبية الكاذبة المحتملة في التحاليل المخبرية الأخرى، وتُعتبر هذه الاختبارات المُعتمدة على تضخيم الحمض النووي حساسةً ونوعية، ويمكن إكمال معظمها خلال ساعة إلى ساعتين، ولكن بالمقارنة مع زرع الفيروس، والكشف عن المستضد، تتطلب هذه الطرق الجزيئية أدواتٍ وتكاليف أعلى قليلاً.

2- الفحوص الشعاعية

بغضّ النظر عن تصنيف المرض (عدوى الهربس المنتشر، عدوى موضعية في الجهاز العصبي المركزي، عدوى موضعية في الجلد، أو العين، أو الفم) يجب أن يخضع جميع الرضع المصابين بداء الهربس البسيط الوليدي إلى فحص العين، وتصوير الأعصاب لتحديد تشريح الدماغ الأساسي، ويعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو أكثر طرق التصوير الشعاعي العصبي حساسية، ولكنه قد يتطلب أيضاً التخدير، لذا فإن التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالموجات فوق الصوتية للرأس يعدان بدائل مقبولة.

كيف يتمُّ علاج داء الهربس البسيط الوليدي؟

1- يعتبر دواء الأسيكلوفير (Acyclovir) هو العلاج لعدوى فيروس الهربس البسيط عند الأطفال حديثي الولادة، وينبغي إعطاؤه بالحقن لجميع الولدان المصابين بمرض الهربس البسيط بغضّ النظر عن المظاهر والنتائج السريرية، وجرعة الأسيكلوفير هي 60 ميلي غرام/كيلو غرام يومياً مقسمة على 3 جرعات (20 ميلي غرام / كيلو غرام لكل جرعة).   ويُعطى عن طريق الوريد لمدة 14 يوماً في حال العدوى الجلدية الموضعية، ولمدةٍ لا تقل عن 21 يوماً في حال إصابة الجهاز العصبي المركزي أو المرض المنتشر.

2- يجب إجراء بزلٍ قطني متكررٍ لجميع الرضع الذين لديهم إصابة في الجهاز العصبي المركزي بالقرب من نهاية العلاج، وذلك للتأكد من أن السائل الدماغي الشوكي (CSF) سلبي للحمض النووي لفيروس الهربس البسيط في اختبار PCR، وفي بعض الحالات التي تبقى فيها نتيجة تفاعل البولميراز المتسلسل (PCR) إيجابيةً قرب نهاية دورة العلاج التي تبلغ 21 يوماً، فيجب إعطاء الأسيكلوفير عن طريق الوريد لمدة أسبوعٍ آخر.

3- العلاج بالأسيكلوفير عن طريق الفم لمدة 6 أشهر بعد انتهاء مدة العلاج الوريدي يساعد في تحسين نتائج النمو والتطور العصبي عند المصابين بالشكل الخلقي الحاد من فيروس الهربس البسيط، ويمنع تكرار الإصابة الجلدية عند الرضع الذين يعانون من الهربس البسيط الخلقي بمختلف أنواعه.

4- الرضع الناجون من عدوى فيروس الهربس البسيط الوليدي من أي تصنيف للعدوى يجب أن يتلقوا الأسيكلوفير عن طريق الفم بجرعة 300 ميلي غرام / المتر المربع لكل جرعة، وتُعطى ثلاث مرات يومياً لمدة ستة أشهر، ويجب تعديل الجرعة كل شهر لمراعاة النمو.

5- يجب أن يتلقى الرضع الذين لديهم إصابة عينية ناتجة عن العدوى بفيروس الهربس البسيط دواءً موضعياً للعين، مثل: ثلاثي الفلوريدين بتركيز 1 بالمئة، أو يودوديوكسي يوريدين بتركيز 0.1 بالمئة، أو غانسيكلوفير بتركيز 0,15 بالمئة، بالإضافة إلى علاجٍ مضادٍّ للفيروسات بالحقن، ويجب أن يشارك طبيب العيون في تدبير وعلاج مرض الهربس البسيط العيني الحاد عند الأطفال حديثي الولادة.

5- يجب تقييم عدد العدلات المطلق بعد 2 و4 أسابيع من بدء العلاج بالأسيكلوفير ثم شهرياً خلال فترة العلاج. ^[4]

كيف يمكن تقليل خطر الإصابة بداء الهربس البسيط الوليدي؟

1- خلال الحمل

في حال كانت المرأة حاملاً، فمن المهمّ إخبار مقدّم الرعاية الصحية عن وجود أي حويصلات، أو بثور، أو تقرحاتٍ مؤلمة تدل على الإصابة بفيروس الهربس البسيط أثناء فترة الحمل أو خلال الفترة السابقة له، ثم يتمُّ تقديم المشورة الطبية بعد ذلك بشأن طرق تقليل خطر انتقال العدوى إلى الجنين، والتي قد تشمل وصف الأدوية المضادة للفيروسات (Antiviral medication).

وتشير بعض الأبحاث إلى البدء بعلاج الأم باستخدام الأسيكلوفير من الأسبوع 36 من الحمل، كما تتمّ المناقشة حول طريقة الولادة، وفي بعض الظروف، وخاصةً عندما تحدث العدوى لأول مرة بالقرب من وقت الولادة، فقد يتمُّ التوصية بإجراء عمليةٍ قيصرية.

بالنسبة للأطفال المولودين عن طريق المهبل، والذين تعرضوا لآفاتٍ تناسليةٍ نشطة، فيحتاجون إلى مراقبةٍ دقيقة، وإرسال مسحاتٍ للعين، والفم، والبلعوم الأنفي، والجلد خلال 24-48 ساعة، وفي حال كانت المسحات إيجابية، فيجب البدء بمعالجة الطفل باستخدام الأسيكلوفير، ومع ذلك ينبغي النظر في البدء العلاج حتى في حالة إجراء عمليةٍ قيصرية، وخاصة إذا حدث تأخير في الحصول على النتائج.

2- بعد الولادة

يمكن أن تحدث عدوى فيروس الهربس البسيط أيضاً من خلال ملامسة الآفات الجلدية للفيروس، مثل: القروح الباردة (Cold sores)، وهي عبارة عن بثورٍ صغيرة مملوءةٍ بسائل مؤلمة ومعدية، وتتوضع على الشفتين أو حولهما، والداحس الهربسي (Herpetic whitlow)، وهو عبارة عن آفةٍ جلديةٍ مؤلمة تصيب إصبع الإبهام، وقد تصيب الأصابع الأخرى، وبالتالي من المهمّ أن يكون أي شخص على اتصالٍ بطفلٍ حديث الولادة على درايةٍ بمخاطر الإصابة بفيروس الهربس البسيط الوليدي، وأن يتخذ الاحتياطات المناسبة، كما يلي:

– غسل اليدين قبل ملامسة الطفل.

–  القيام بتغطية قرحات البرد أو الآفات الجلدية الأخرى إن أمكن، وتكون هذه الآفات معديةً بشدة عندما تنفجر، وتبقى معديةً حتى تشفى تماماً.

–  عدم تقبيل الطفل لتقليل خطر انتشار العدوى.

–  في حال وجود بثورٍ على الثدي، فيجب على الأم القيام بطلب المشورة الطبية قبل الرضاعة الطبيعية، وذلك لأن الفيروس يمكن أن ينتقل من خلال الآفات الموجودة على الثدي أثناء إرضاع الطفل أو في حال إعطاء الحليب المستخرج من الثدي المصاب. ^{[5] [6]}