تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

 الداء النزفي عند الوليد (Haemorrhagic disease of the newborn) حالة مرضية تؤدي إلى حدوث نزيف لا يمكن السيطرة عليه، وغالباً ما يتطور في الأيام والأسابيع الأولى من الحياة، وينتج عن نقص فيتامين K وعوامل التخثُّر المتعلقة به، وهي العامل الثاني (II)، والسابع (VII)، والتاسع (IX)، والعاشر (X).

ويعتبر فيتامين K ضرورياً لعملية تخثُّر الدم، وفي حال عدم وجود كمياتٍ كافيةٍ منه يمكن أن تستمر الجروح الصغيرة في النزيف لفترةٍ طويلة جداً، ويمكن أن تحدث كدمات كبيرة نتيجة للإصابات الصغيرة، وقد يحصل النزيف أيضاً في أجزاء أخرى من الجسم، مثل: النزيف داخل الجمجمة، والذي قد يكون مهدداً للحياة.

ويحصل الأطفال الأكبر سناً والبالغون على معظم حاجتهم من فيتامين K من خلال البكتيريا الموجودة في الأمعاء، ويتمُّ الحصول على البعض الآخر عن طريق الغذاء، بينما تكون مستويات فيتامين K منخفضةً جداً عند الأطفال حديثي الولادة، وذلك لأن فيتامين K لا يعبر المشيمة بسهولة إلى الجنين خلال فترة الحمل.

كما أن الأمعاء عند الولادة تكون خالية من الفلورا المعوية التي تقوم بإنتاج فيتامين K، ويكون الكبد غير مكتمل النضج، وأيضاً لا يوجد سوى القليل من فيتامين K في حليب الثدي، وبالتالي يمكن أن يكون لدى الأطفال الذين يأخذون رضاعةً طبيعيةً فقط نقص في مستوى فيتامين K لعدة أسابيع، وذلك حتى تبدأ بكتيريا الأمعاء الطبيعية في إنتاجه، وعلى الرغم من إضافة فيتامين K إلى تركيبة الحليب الصناعي المخصص للرضع، فقد يبقى لديهم مستويات منخفضة جداً من فيتامين K لعدة أيام. ^{[1] [2]}

أعراض الإصابة بالداء النزفي عند الوليد

1- الداء النزفي الباكر

يقتصر هذا على الأطفال الذين تلقت أمهاتهم أدوية مختلفة أثناء الحمل، ويتظاهر بالنزيف في المواقع المرتبطة برضوض الولادة، مثل:

1- نزيف من موقع مراقبة فروة الرأس (يتمُّ وضع قطب كهربائي مباشرةً على فروة رأس الجنين عبر عنق الرحم، للمساعدة في تقييم معدل ضربات قلب الجنين، وكذلك التغيرات في ضربات قلبه، خاصةً فيما يتعلق بانقباضات الرحم أثناء المخاض).

2- حدوث ورمٍ دموي رأسي (Cephalhaematoma)، وهو عبارة عن أذيةٍ ولادية رضّية تحت السمحاق، ولا تعبر خطوط الدروز، وتظهر بشكل تحدب أو كتلة صلبة الملمس في أحد جوانب الرأس.

3- نزيف داخل الجمجمة (Intracranial)، ويحدث عادةً بعد الولادة العسيرة، ويسبّب التهيُّج والنوبات الاختلاجية.

4- نزيف داخل الصدر (Intrathoracic bleeding)، والذي يمكن أن ينتج بلغماً مصحوباً بالدم، مع أو بدون ضيق في التنفس.

5- نزيف داخل البطن (Intra abdominal bleeding)، والذي قد يظهر على شكل براز أسود اللون.

6- عدم انتظام دقات القلب بسبب النزيف.

2- الداء النزفي الكلاسيكي

غالباً ما يظهر على شكل نزيفٍ من الأعضاء غير الحيوية، مثل:

1- قد يحدث نزيف من الجهاز الهضمي يتظاهر على شكل براز أسود اللون أو يكون داكناً ولزجاً، وقد يحدث اقياءات مدماة.

2- نزيف من الجلد والأغشية المخاطية، مثل: الأنف، واللثة.

3- حدوث نزيف لمدةٍ طويلةٍ بعد الختان.

4- نزيف من جذع الحبل السري.

5- قد يصبح لون البشرة شاحباً أكثر من المعتاد، وبالنسبة للأطفال ذوي البشرة الداكنة، فقد تبدو اللثة شاحبة.

3- الداء النزفي المتأخر

يصل الشكل المتأخر من الداء النزفي إلى ذروته عند عمر 3-8 أسابيع، ويسبّب عادةً نزيف داخل الجمجمة، والذي يتظاهر بشكل تهيُّج، ونوبات اختلاجية (تقلصات عضلية لا إرادية مترافقة مع وجود اضطرابٍ في الوعي)، ونعاس مفرط، وإقياءات شديدة.

وغالباً ما يترافق الداء النزفي المتأخر مع حدوث يرقانٍ ركودي، مما يسبّب تغير لون الجلد والأغشية المخاطية إلى اللون الأصفر. ويترافق هذا النوع من الداء النزفي مع أكبر معدل للوفيات، وذلك بسبب النزيف المفاجئ في الجهاز العصبي المركزي. ^[3]

تشخيص الإصابة بالداء النزفي عند الوليد

1- القصة المرضية

في حالة الاشتباه بحدوث الداء النزفي عند الوليد، فمن المهمّ السؤال عن جوانب معينة، مثل:

– الأدوية التي يتمّ تناولها من قبل الأم أثناء الحمل، مثل: مضادات فيتامين K، ومضادات الاختلاج (Anticonvulsants).

– العمر الحملي للطفل عند الولادة، وكلما كان العمر الحملي أقل زادت نسبة الإصابة بالداء النزفي أكبر.

– تاريخ تغذية الطفل، خاصةً إذا كانت مقتصرةً على الرضاعة الطبيعية.

– مكان الولادة: بشكلٍ عام لا يحصل الرضع الذين يولدون في المنزل على العلاج الوقائي الفوري بفيتامين K، وبالتالي يكونون أكثر عرضةً للإصابة بالمرض.

– الأعراض والعلامات السريرية: مثل وجود ورم دموي رأسي، إقياء وبراز مدمى، نزيف من اللثة، نزيف لوقتٍ طويل بعد الختان.

2- التحاليل المخبرية

تعداد الدم الكامل

ويشمل تعداد كريات الدم الحمراء والبيضاء والصفيحات الدموية، ويكون تعداد الصفيحات الدموية طبيعياً عادةً في حال الداء النزفي.

 اختبارات التخثُّر

 وتضمّ:

– زمن البروثرومبين (Prothrombin time (PT))، ويكون أكثر من 4 أضعاف المعدل الطبيعي، وذلك بسبب انخفاض نشاط عامل التخثُّر السابع.

– زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (Partial thromboplastin time (PTT))، ويزداد أيضاً بسبب انخفاض نشاط العوامل الثاني والتاسع والعاشر.

– النسبة الدولية المعيارية (International normalized ratio (INR))، وتكون أكبر أو تساوي 4.

– زمن التخثر (Clotting time) يزداد بسبب نقص عوامل التخثر.

– مستويات الفيبرينوجين (Fibrinogen levels)، وتبقى طبيعيةً عند الإصابة بالداء النزفي.

قياس مستوى (PIVKA) (البروتينات الناتجة عن غياب فيتامين K)

ويتمُّ تقييمها بواسطة (HPLC) (الكروماتوغرافيا السائلة عالية الضغط)، و(ELISA) (مقايسة التألق المناعي المرتبط بالإنزيم)، والرحلان الكهربائي المناعي، وإن أي كمية من (PIVKA) تعتبر غير طبيعية، وتشير إلى نقص فيتامين K، وتختفي في اليوم الخامس تقريباً من أخذ فيتامين K.

3- التصوير الشعاعي

قد يتمُّ إجراء صورةٍ شعاعية، أو تصوير بالأمواج فوق الصوتية بحثاً عن وجود نزيف داخل الصدر، أو البطن، كما يمكن إجراء تصوير مقطعين محوسب، أو تصوير بالرنين المغناطيسي في حالة الاشتباه في حدوث نزيف داخل الجمجمة، أو أي نزيفٍ كبيرٍ آخر. ^{[3] [4]}

علاج الداء النزفي عند الوليد

عند الاشتباه بوجود داءٍ نزفي عند الطفل حديث الولادة، يجب إعطاء مكملات فيتامين K في أقرب وقتٍ ممكن، وسيؤدي ذلك إلى تقليل وقت النزيف خلال ساعاتٍ قليلة، ويجب أن يكون الحقن تحت الجلد (Subcutaneous)، وذلك لأن الحقن العضلي (IM) يمكن أن يسبّب حدوث ورمٍ دموي بسبب اضطراب عملية التخثر، ويمكن أن ينتج عن الإعطاء بالطريق الوريدي (IV) تفاعل تأقاني (ردُّ فعلٍ تحسسي شديد ومفاجئ، وقد يكون مهدداً للحياة).

وبالنسبة للرضع الذين تتناول أمهاتهم أدوية تثبط عمل فيتامين K والمعرضين لخطر الإصابة بالشكل المبكر من الداء النزفي، فيجب أن يحصلوا على 1 ميلي غرام من فيتامين K في العضل في أقرب وقتٍ ممكنٍ بعد الولادة. ويتمُّ منع الإصابة بالداء النزفي الكلاسيكي عن طريق الحقن العضلي بجرعة 1 ميلي غرام من فيتامين K، أو عن طريق الفم.

وقد يحتاج الأطفال الذين يعانون من نزيفٍ حاد، أو نزيف داخل الجمجمة إلى إعطاء بلازما طازجة مجمدة (FFP)، وذلك بجرعة 10-20 ميلي / كيلو غرام، بالإضافة إلى فيتامين K من أجل وقف النزيف في أسرع وقتٍ ممكن. كما قد يحتاج الأطفال الذين فقدوا كميةً كبيرةً من حجم الدورة الدموية إلى عمليات نقل دمٍ كامل.

وعند الرضع الذين يتلقون رضاعة طبيعية حصرية أو يعانون من إسهال أو سوء الامتصاص، فيكون إعطاء فيتامين K في العضل مرةً واحدةً عند الولادة فعالاً في الوقاية من الداء النزفي المتأخر، وأما في حال تناوله عن طريق الفم، فيجب مواصلة العلاج الوقائي، وتختلف الأنظمة المتبعة من وحدةٍ إلى أخرى، وتوصي إحداها بتناول 2 ميلي غرام بعد أسبوعٍ واحد من الولادة، مع 2 ميلي غرام إضافية في الأسبوع الرابع.

وسيحتاج الأطفال المصابون بالداء النزفي المتأخر، والذين عانوا من نزيفٍ داخل الجمجمة إلى تقييمٍ من قبل فريقٍ متخصصٍ للمساعدة في تقليل العواقب طويلة المدى للنزيف، وسوف يحتاجون إلى علاجٍ طبيعي مبكر ومستمر لتقليل الإصابة بفرط التوتر التشنجي (زيادة في توتر العضلات وتصلبها مع اشتدادٍ في المنعكسات).

والاحتفاظ بوظيفة العضلات، وقد يحتاجون إلى مساعدةٍ في عملية التغذية إذا كانوا غير قادرين على البلع أو المص، وقد يحتاجون إلى عمليةٍ جراحية أو تحويلاتٍ داخل الجمجمة لتقليل الضغط ضمنها. ^{[3] [4]}

هل حقنة فيتامين K آمنة لطفلي؟

نعم، تعتبر حقنة فيتامين K آمنة لطفلك، وتحميه من المضاعفات الخطيرة، والتي قد تكون مميتة، ومنذ تسعينيات القرن الماضي، قام الباحثون بالعديد من الدراسات للتحقق من فعاليتها ودراسة تأثيراتها، وتعتبر الآثار الجانبية التي قد يتعرض لها الطفل بعد تلقي الحقنة خفيفة، وقد تشمل ألماً مؤقتاً في موقع الحقن وكدمات.

ويميل العديد من الآباء إلى الاعتماد على محركات البحث على الإنترنت أو منصات التواصل الاجتماعي المختلفة لاكتساب المعرفة حول أمور الرعاية الصحية الحرجة، ومع ذلك فإن المعلومات التي يجدونها قد لا تكون دائماً دقيقةً أو جديرةً بالثقة، مما يؤدي إلى حدوث الارتباك والقلق.

وربما تكون قد شاهدت أو سمعت تعليقات من الآباء الذين لا يريدون أن يحصل طفلهم على الحقنة، وذلك لأن دراسة صغيرة أجريت في أوائل التسعينيات أشارت إلى وجود صلة بين إعطاء فيتامين K والسرطان، ولم تجد أي دراسات لاحقة منذ ذلك الحين وجود أي علاقة بينهما، ولكن لا يزال من الممكن العثور على المعلومات القديمة عبر الإنترنت.

وعندما يتلقى الطفل جرعة فيتامين K، يقوم الكبد بتخزينه للمساعدة في تخثر الدم، ويتمُّ إطلاق الفيتامين ببطء في مجرى الدم خلال الأشهر القليلة التالية، وذلك لمنح الطفل كميةً كافيةً من فيتامين K حتى يتنقل الطفل من الحليب الصناعي أو حليب الثدي إلى الطعام الصلب، وذلك عندما يصبح عمره بين 4 و6 أشهر.

وتسمح بعض الدول الأوروبية للعائلات باختيار شكل من أشكال فيتامين K عن طريق الفم (Oral form of vitamin K)، ولكن هذا أقل فعاليةً بكثير من الحقنة في منع النزيف، وخاصةً النزيف الدماغي، وفيتامين K عن طريق الفم غير متوفر لحديثي الولادة في الولايات المتحدة الأمريكية. ^{[2] [5]}

هل يجب أن يحصل الطفل على حقنة فيتامين K عند الولادة؟

تشجع الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (The American Academy of Pediatrics) بشدة على حصول جميع الولدان على حقنة فيتامين K، حيث ثبت أن التدخل المبكر بحقن فيتامين K له فعالية في الوقاية من الداء النزفي عند الوليد ومن النزيف الدماغي، وتشمل التوصيات الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية ما يلي: ^[6]

1- يجب أن يحصل جميع الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1500 غرام (3.3 رطل) على جرعةٍ واحدةٍ من فيتامين K في العضل بمقدار 1 ميلي غرام خلال ست ساعات من الولادة.

2- يجب أن يحصل جميع الأطفال حديثي الولادة الذين يزيد وزنهم عن 1500 غرام (3.3 رطل) على جرعةٍ واحدة من فيتامين K في العضل تتراوح بين 0.3 ميلي غرام/كيلو غرام إلى 0.5 ميلي غرام/كيلو غرام.

3- يجب أن يكون مقدمو الرعاية الصحية على دراية جيدة بفوائد حقنة فيتامين K ومخاطر عدم إعطائها، ويجب عليهم نقل هذه المعلومات إلى القائمين على رعاية الطفل.

4- ينبغي أخذ النزيف الناجم عن نقص فيتامين K بعين الاعتبار عند تقييم نزيف الرضيع خلال الأشهر الستة الأولى من عمره، حتى لو حصل على جرعة فيتامين K، وخاصةً بالنسبة للرضع الذين يتلقون رضاعةً طبيعيةً فقط.