تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

إنّ ولادة الطفل هي واحدةٌ من أكثر اللحظات المُبهجة في حياة الوالدين، ولكن في بعض الأحيان لا تسير الأمور كما هو مُخطَّط لها، وقد تحدث إصاباتٌ جسديةٌ للرضيع قبل الولادة، أو أثناءها، أو بعدها تؤثر على وظائف، أو بنية جسمه، تتراوح شدّتها بين الخفيفة التي لا تترك أي مضاعفاتٍ إلى الشديدة المُهدّدة للحياة، وقد تكون نتيجةً لخطأٍ طبيّ أو إهمالٍ من جانب مُقدّمي الرعاية الصحية.

ولقد انخفض معدل الرضوض الولادية من 2.6 لكل 1000 ولادةٍ حية في عام 2004 إلى 1.9 لكل 1000 ولادةٍ حية في عام 2012، وقد يعود ذلك إلى التقدُّم التكنولوجي الذي يسمح لأطباء التوليد بمراقبة الجنين، والتعرُّف على عوامل الخطر باستخدام الموجات فوق الصوتية قبل محاولة الولادة الطبيعية، وأيضاً بسبب انخفاض استعمال الأدوات التي قد تسبّب إصابات، مثل: الملقط الجنيني، والولادة بالشفط، واستبدالها بالولادة القيصرية. ^{[1] [2] [3]}

ما هي الرضوض الولادية؟

الرضوض أو الأذية الولادية (Birth Trauma) هي أي حالةٍ تؤثر سلباً على الجنين أثناء المخاض أو الولادة، بما في ذلك الصدمة الناتجة عن تطبيق القوى الميكانيكية، مثل: الشد والسحب أو نقص الأكسجين، وتُصنّف أذية الولادة على أنها إما إصابات ناجمة عن قوة المخاض الطبيعية، أو فشل تقدُّم الجنين، مما يؤدي إلى الاختناق، أو إصاباتٍ ناتجةٍ عن التدخُّل التوليدي، ولا يتمُّ تضمين الإصابات الناجمة عن الإنعاش، وبزل السلى، وأخذ عينات دم فروة الرأس، والثقب العرضي لليافوخ من أقطاب فروة الرأس في هذه الفئة. ^{[2] [4]}

ما هي عوامل الخطر للإصابة بالرضوض الولادية؟   

1- عوامل الخطر الأمومية

– تشوُّهات الحوض: عندما لا يكون شكل حوض الأم ملائماً للولادة الآمنة، فهناك احتمال أن يتعرَّض الجنين لرضّ أثناء مروره عبر القناة التناسلية، مما قد يؤدي إلى نقص تدفُّق الأوكسجين وحدوث الاختناق.

– صعوبة أو عسر الولادة: قد يكون سببها وجود الجنين بوضعيةٍ غير مناسبة، أو عدم قدرة عنق الرحم على التوسُّع بشكل كافٍ.

– طول مدة المخاض.

– إصابة الأم بالبدانة، أو الداء السكري.

– قصر قامة الأم.

2- عوامل الخطر المُتعلّقة بالجنين

– ضخامة الجنين: الأطفال الذين يزيد وزنهم عن 4000 غرام يتعرّضون لخطر أكبر للولادة العسيرة، مما يؤدي إلى إصاباتٍ أثناء الولادة.

– الوضع غير الطبيعي للجنين: كالمجيء المقعدي، أو الوجهي، أو الكتفي، أو المُعترض.

– الخداجة: الأطفال المولودون قبل الأسبوع 37 من الحمل يكونون أكثر عرضةً لإصابات الولادة لأن عضلات الطفل، والجهاز العصبي لم تتطور بشكلٍ كاملٍ بعد.

– انخفاض الوزن عند الولادة بشكلٍ كبير، أو نقص النمو داخل الرحم.

– كبر حجم رأس الجنين.

– التشوُّهات الخلقية.

– قلة السائل الأمنيوسي.

3- مضاعفات العملية القيصرية (Cesarean section)

تحدث الإصابة عندما يقوم الطبيب بإجراء عمليةٍ قيصريةٍ غير آمنة، مما يؤدي إلى مضاعفاتٍ قد تؤثر على كل من الأم والطفل، وفي حالاتٍ أخرى قد يفشل الطبيب في إجراء عمليةٍ قيصرية طارئة عندما تكون هذه هي الطريقة الأكثر أماناً لتوليد الطفل.

4- مضاعفات الولادة بالملقط (Forceps delivery)

الملقط الجنيني هو أداةٌ مساعدةٌ في الولادة تشبه الكمّاشة، ويُستخدم أحياناً في عمليات الولادة الطبيعية، وخاصةً عندما يتوقف المخاض في المرحلة الثانية، وفي حين أن معظم عمليات الولادة التي تنطوي على استخدام الملقط تكون ناجحة، فإن الاستخدام غير السليم يمكن أن يسبّب ضرراً للطفل، فقد يؤدي إلى النزيف داخل الجمجمة.

5- مضاعفات الولادة بالشفط (Vacuum extraction)

يتمُّ تثبيت جهاز الشفط على رأس الطفل باستخدام كوبٍ بلاستيكي بسيطٍ وناعم، ويولّد قوة شفطٍ تسمح للطبيب بإخراج الطفل من القناة التناسلية بينما تقوم الأم بالدفع، ويعمل على منع عودة رأس الطفل إلى القناة بين انقباضات الرحم، وفي حالاتٍ نادرة يمكن أن تؤدي الولادة بالشفط إلى إصاباتٍ خطيرة، مثل: النزيف داخل الدماغ، وأذيّة الكتف، وكسور الجمجمة.

6- الإهمال الطبي

يحدث عندما لا يلتزم المتخصصون الطبيون بمعايير الرعاية المتوقّعة منهم، مما قد يؤدي إلى مضاعفاتٍ خطيرة أثناء عملية الولادة، وتشمل أشكال الإهمال الطبي:

– عدم التصرُّف بسرعةٍ في المواقف الخطرة.

– عدم تشخيص أي حالةٍ صحيةٍ ظاهرةٍ على الأم أو الطفل.

– عدم مراقبة الأم أو الطفل بعد الولادة.

– سوء استخدام أدوات الولادة، مثل: الملقط الجنيني أو الولادة بالشفط.

– استخدام القوة غير الضرورية أثناء الولادة.

– عدم التعرُّف على العلامات والأعراض الشائعة لضائقة الجنين. ^{[3] [5]}

ما هي أنواع الرضوض الولادية الأكثر شيوعاً؟

1- إصابات الرأس

الورم الدموي الرأسي (Cephalhematoma)

عبارةٌ عن تجمُّعٍ دمويٍّ تحت السِّمحاق نتيجةً لتمزُّق الأوعية الدموية بين الجمجمة والسِّمحاق، ويكون غير مؤلم، وغير نابض، وذا قوام ليّن، ويتميز بحدوده الواضحة والقابلة للجس بشكلٍ جيد دون أن يتجاوز الدروز، وفي أغلب الأحيان يكون الورم الدموي الدماغي جدارياً.

وقد يُلاحظ أحياناً فوق العظم القذالي، ويمكن أن يكون النزيف ضمن الورم شديداً بما يكفي للتسبُّب في فقر الدم، وانخفاض الضغط، ولكن يُعتبر هذا نادر الحدوث، وقد تكون كسور الجمجمة الخطّية وراء الورم الدموي الرأسي في حوالي 5-20 بالمئة من الحالات، ويحدث الشفاء على مدى أسابيع، وفي بعض الأحيان قد يحدث تكلُّسٌ في مكان الورم.

وقد يكون الورم الدموي الرأسي بؤرةً للعدوى تؤدي إلى التهاب السحايا أو التهاب العظم والنقي، وقد يؤدي إلى زيادة البيليروبين في الدم نتيجة تحلُّل خلايا الدم الحمراء داخل الورم الدموي، ويحدث هذا النوع غالباً في وقتٍ لاحقٍ من فرط بيليروبين الدم الفسيولوجي الكلاسيكي.

ولا توجد تحاليل مخبرية ضرورية عادةً، ويتمُّ إجراء تصويرٍ شعاعي للجمجمة أو مسحٍ مقطعي محوسب (CT) إذا كانت هناك أعراض عصبية، أو في حال وجود احتمال لحدوث كسرٍ في الجمجمة مُرافق، ويتكون العلاج من المراقبة فقط في معظم الحالات، وقد يكون نقل الدم ضرورياً إذا كان تراكم الدم ضمن الورم الدموي كبيراً، ولا يجب إجراء بزل للورم لأنه يزيد من خطر العدوى.

كسور الجمجمة (Skull Fractures)

يحدث كسر الجمجمة نتيجةً للولادة الطبيعية باستخدام الأدوات، وقد يكون خطّياً أو مُنخسفاً (وجود انخفاضٍ في العظم)، وغالباً ما يكون بدون أعراض ما لم يكن مرتبطاً بإصابة داخل الجمجمة، وعادةً ما توضّح صور الأشعة السينية البسيطة للجمجمة التشخيص، ومع ذلك يوصى بالتصوير المقطعي المحوسب (CT)، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ إذا كان هناك اشتباه في إصابةٍ داخل الجمجمة أو وجود أعراضٍ عصبية.

النزيف خارج الجمجمة

 ويشمل:

1- الورم الدموي تحت الجلد (Subgaleal hematoma)

هو نزيفٌ في الفراغ المُحتمل بين سِمحاق الجمجمة والخوذة الصفاقية في فروة الرأس، و90 بالمئة من الحالات تنتج عن تطبيق الشفط على الرأس عند الولادة، ويترافق في 40 بالمئة من الحالات مع نزيفٍ أو كسرٍ في الجمجمة، ويكون التشخيص سريرياً بشكلٍ عام.

حيث يظهر الورم على شكل كتلةٍ طريةٍ ومتموّجةٍ فوق فروة الرأس (خاصةً فوق القسم الخلفي من الرأس)، وقد يكون نموّ الورم مخاتلاً، ويتطور تدريجياً بعد 12-72 ساعة من الولادة، ولكن قد يُلاحظ فور الولادة في الحالات الشديدة، وينتشر الورم الدموي عبر الجمجمة بالكامل، وقد يترافق مع ارتفاع البيليروبين بشكلٍ كبير، ويكون ارتشاف الورم الدموي بطيئاً جداً.

ويتكون العلاج من المراقبة اللصيقة على مدار أيامٍ للكشف عن تطوّر الورم، وقد يكون نقل الدم والعلاج الضوئي ضروريان في حال فقر الدم أو فرط بيلروبين الدم الشديد، وقد يكون البحث عن وجود اعتلال تخثُّرٍ مرافقاً أمراً ضرورياً.

2- الحدبة المَصلية الدموية (Caput succedaneum)

عبارة عن تجمُّع سائلٍ دموي تحت جلد فروة الرأس خارج سمحاق العظم، وتكون غير واضحة الحدود، وتتجاوز الخط المتوسط والدروز، وتُعتبر شائعةً جداً في حال المخاض المطول، أو الولادة الطبيعية بمساعدة الأدوات، ولا تسبّب عادةً مضاعفات، وغالباً ما تختفي خلال الأيام القليلة الأولى بعد الولادة، ويتكون العلاج من المراقبة فقط.

النزيف داخل الجمجمة

ويشمل:

 النزيف فوق الجافية (Epidural hemorrhage)

يعدُّ نادراً عند الأطفال حديثي الولادة، وعادةً ما يصاحب كسور الجمجمة الخطّية في المنطقة الجدارية الصدغية والرضوض الولادية، وتشمل العلامات انتباج اليافوخ، وبطء القلب، وارتفاع ضغط الدم، والتهيُّج، واضطراب الوعي، وانخفاض المقوية العضلية، والنوبات، ويتمُّ التشخيص عن طريق CT أو MRI للرأس، والذي يُظهر مظهراً محدّباً لتجمُّع الدم في الحيز فوق الجافية، ويُعتبر التدخُّل الجراحي العصبي السريع ضروري بسبب احتمالية التدهور السريع.

النزيف تحت الجافية (Subdural Hemorrhage)

وهو النوع الأكثر شيوعاً من النزيف داخل الجمجمة عند الأطفال حديثي الولادة، ويحدث عند الوليد بتمام الحمل بنسبةٍ أكبر من الخدج، وينتج عن الولادة الطبيعية المترافقة مع استخدام ملقط الجنين، والرضوض الناتجة عن عدم تناسب القناة التناسلية مع قطر المجيء الجنيني، وتشمل الأعراض تمدُّد اليافوخ، وتغيُّر الوعي، والتهيُّج، وانقطاع النفس، وبطء القلب، والنوبات الاختلاجية.

ويمكن العثور على النزيف تحت الجافية أحياناً عن طريق الصدفة عند الأطفال حديثي الولادة الذين لا تظهر عليهم أعراض، و​​يعتمد العلاج على مكان النزيف ومداه، ويتمُّ الاحتفاظ بالتفريغ الجراحي للنزيف الشديد الذي يسبّب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو في حال وجود خثرةٍ دمويةٍ كبيرة.

النزيف تحت العنكبوتية (Subarachnoid Hemorrhage)

وهو ثاني أكثر أنواع النزيف داخل الجمجمة شيوعاً عند حديثي الولادة، وعادةً ما يكون نتيجةً لتمزُّق الأوعية الدموية في المسافة تحت العنكبوتية، وعادةً ما يكون الأطفال بدون أعراض ما لم يكن النزيف واسع النطاق، وغالباً ما يكون العلاج محافظاً إلا في الحالات الشديدة، فقد يتمُّ اللجوء إلى نقل الدم والتدخُّل الجراحي.

النزيف داخل البطينات الدماغية (Intraventricular hemorrhage)

يحدث بشكلٍ شائعٍ عند الأطفال الخدج، ولكن يمكن أن يحدث أيضاً عند الأطفال المولودين في الموعد المحدّد اعتماداً على طبيعة ومدى الإصابة أثناء الولادة. 

– النزيف داخل المخ والمخيخ

 يُعتبر قليل الشيوع عند حديثي الولادة.

2- إصابات الأعصاب القَحْفية

العصب الوجهي (Facial nerve): هو أكثر الأعصاب القَحْفية إصابةً بالولادة العسيرة، ويحدث فيما يصل إلى 10 لكل 1000 ولادةٍ حية، وعادةً ما يكون نتيجةً للضغط على العصب الوجهي بالملقط، أو نتيجة وجود نتوءٍ عجزي بارزٍ للأم يصطدم به الجنين أثناء مروره عبر القناة التناسلية، أو قد يحدث من دون أسباب واضحة، ويوجد نوعان من أذية العصب الوجهي مركزية ومحيطية:

شلل العصب الوجهي المركزي

ويكون أكثر وضوحاً عندما يبكي الرضيع، حيث تكون الحركة محصورةً في الجهة السليمة من الوجه، وينسحب الفم باتجاهها، وتكون جهة الإصابة ملساء مع غياب الثنية الأنفية الشفوية، وتهبط زاوية الفم للأسفل، وتبقى حركة الأجفان والجبهة طبيعية في هذا النوع من الشلل.

شلل العصب الوجهي المحيطي

بالإضافة إلى عدم تناظر الوجه أثناء البكاء، يكون الطفل غير قادرٍ على إغماض العين في الجهة المصابة، كما تكون عضلات الجبهة في الجانب المصاب ملساء. في أغلب الحالات يختفي شلل العصب الوجهي من تلقاء نفسه في غضون الأسابيع القليلة الأولى من الحياة، ولكن قد يسبّب أحياناً شللاً دائماً، ويؤدي إلى مضاعفاتٍ إضافية، مثل: وجود مشاكل في الكلام، أو تعبيرات الوجه غير الطبيعية، أو صعوبةٍ في المضغ.

3- إصابات الأعصاب المحيطية والحبل الشوكي

إصابات الضفيرة العضدية

تحدث هذه الإصابات فيما يصل إلى 2.5 لكل 1000 ولادةٍ حية، وتنتج عن تمدُّد جذور الأعصاب الرقبية أثناء عملية الولادة، وعادةً ما تكون هذه الإصابات أحادية الجانب، وتضمُّ عوامل الخطر ضخامة الجنين، وعسر ولادة الكتف، والولادة العسيرة، والمجيء المقعدي، والولادات المتعددة، وتشمل هذه الإصابات:

1- شلل إرب دوشن (Erbs Duchenne)

هو إصابةٌ شائعةٌ في الضفيرة العضدية، وينتج عن إصابة جذور الأعصاب الرقبية الخامسة والسادسة، ويسبّب تقريب الكتف ودورانه الداخلي مع انحناء الساعد، وعادةً ما يكون علاج شلل إرب داعماً بالعلاج الطبيعي والوضع الوقائي، والذي يتضمّن حماية الكتف من الحركة المُفرطة عن طريق تثبيت الذراع عبر الجزء العلوي من البطن، ومنع الانقباضات عن طريق القيام بتمارين نطاق الحركة السلبية بلطف للمفاصل المصابة كل يوم بدءاً من الأسبوع الأول من العمر.

2- شلل كلومبكه (Klumpke palsy)

هو إصابةٌ في الضفيرة السفلية تسبّب ضعفاً أو شللاً في اليد والمعصم، وعادةً ما يكون مُنعكس الإطباق غائباً، ولكن مُنعكس العضلة ذات الرأسين موجوداً، وغالباً ما تكون الألياف الودية للعصب الظهري الأول T1 مصابة، مما يتسبّب في متلازمة هورنر (Horner syndrome) على نفس الجانب (تقبض الحدقة، تدلّي الجفون، عدم التعرُّق في الوجه)، وعادةً ما تكون تمارين نطاق الحركة السلبية هي العلاج الوحيد المطلوب.

إصابة الحبل الشوكي

تُعتبر نادرة، وعادةً ما تكون نتيجةً للشدّ المفرط أو دوران الحبل الشوكي أثناء الاستخراج، وتعتمد المظاهر السريرية على نوع وموقع الآفة، حيث ترتبط الآفات العليا (العنقية والصدرية العلوية) بمعدل وفياتٍ مرتفع، وقد تؤدي الآفات السفلية (الصدرية السفلية، القطنية العجزية) إلى اعتلالٍ كبيرٍ مع خللٍ في المثانة والأمعاء.

4- الإصابات الهيكلية

تعدُّ كسور الترقوة أكثر كسور العظام شيوعاً أثناء الولادة، ويمكن أن تحدث فيما يصل إلى 15 لكل 1000 ولادةٍ حية، وتشمل الأعراض الفرقعة في موقع الكسر، وانخفاض حركة الذراع المصابة مع مُنعكس مورو غير متناظر، وتترافق مع حدوث شفاءٍ تلقائي في غالبية الأطفال.

يُعتبر عظم العضد أكثر العظام الطويلة شيوعاً للكسر أثناء الولادة، والذي يمكن أن يرتبط بإصابة الضفيرة العضدية، ويمكن أن يكون العَرَض السريري مشابهاً لكسر الترقوة مع مُنعكس مورو غير متماثل، وعدم القدرة على تحريك الذراع المُصابة، وبشكلٍ عام يكون التثبيت لمدة 3 إلى 4 أسابيع ضرورياً، وغالباً ما يلتئم جيداً دون تشوُّهات.

يمكن أن تحدث كسور أخرى، مثل: كسر عظم الفخذ، وكسور الضلع أثناء الولادة، ولكنها نادرة، ويمكن رؤية كسور عظم الفخذ في حالات الولادة العسيرة عندما يكون مجيء الجنين بالوضعية المقعدية، ويتمُّ التشخيص عن طريق الفحص السريري مع وجود ألمٍ وتورُّمٍ وتشوُّهٍ في الفخذ، ويتمُّ التأكيد من خلال الأشعة السينية البسيطة.

5- إصابات العين

تُعتبر النزوف تحت الملتحمة شائعة الحدوث بالولادات الطبيعية، وتزول بسرعةٍ عادةً خلال عدة أيامٍ دون مضاعفات. وقد تحدث إصابة عينية أكثر خطورةً مع استخدام الملقط أثناء الولادة، مثل: سحجات القرنية، ونزيف الجسم الزجاجي، والتي تتطلب عنايةً فورية، والإحالة إلى طبيب عيون لمنع العيوب البصرية طويلة الأمد.

6- الإصابات الحشوية

إن الرضوض الولادية التي تؤدي إلى إصاباتٍ في الأعضاء الحشوية في البطن نادرة الحدوث، وتتكون في المقام الأول من نزيفٍ في الكبد، أو الطحال، أو الغدة الكظرية، ويعتمد العَرَض السريري على حجم فقدان الدم، وقد يشمل شحوباً، وتغير لون البطن إلى اللون الأزرق، وتمدُّد البطن، والصدمة.

7- الخدوش (Abrasions)، والجروح القاطعة (lacerations)

قد تحدث نتيجةً لجروح المشرط أثناء الولادة القيصرية، أو أثناء الولادة الطبيعية باستخدام الأدوات، مثل: الملقط الجنيني، ومعظم الحالات تلتئم دون مشاكل، ولكن تظل العدوى تشكل خطراً، ويتكون العلاج من التنظيف الدقيق، وتطبيق مرهم مضاد حيوي (antibiotic)، والمراقبة، وتتطلب الجروح القاطعة أحياناً الخياطة.

8- النخر الدهني تحت الجلد (Subcutaneous fat necrosis)

لا يتمُّ اكتشافه عادةً عند الولادة، ويؤدي إلى ظهور لويحاتٍ تحت الجلد غير منتظمة وصلبة، مع تغيُّرٍ في لون الجلد إلى الأحمر الأرجواني الداكن على الأطراف، أو الوجه، أو الجذع، أو الأرداف، ولا يوجد علاجٌ ضروريّ، وأحياناً يتكلَّس النخر الدهني. ^{[2] [3] [5] [6]}