تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعتبر التهاب الزائدة الدودية خلال الحمل نادر الحدوث. ومع ذلك، فإنها من أشيع الحالات الجراحية مصادفة، ومن أهمّ المشكلات التي تواجه هذه الحالات هو تأخر التشخيص، وبالتالي تأخر التدخل الجراحي بسبب التغيرات الفيزيولوجية والتشريحية التي تحدث خلال الحمل.

ما هو التهاب الزائدة الدودية؟

هو التهابٌ يصيب الزائدة الدودية (Appendiciti)، وهي عضوٌ أسطوانيّ يأخذ شكل الإصبع ذو نهايةٍ مسدودة يتوضع في نهاية الأعور وبداية الأمعاء الغليظة في الجانب السفلي الأيمن من البطن، وظيفتها غير معروفة بشكلٍ كامل، ولكن لها وظيفة مناعية لأنها تحوي على خلايا لمفاوية، ويحدث الالتهاب نتيجة أسباب متعددة، ويؤدي إهماله إلى مضاعفاتٍ خطيرة على الأم والجنين، ويصيب جميع الأعمار، لكنه أشيع في الأعمار بين 10- 30 سنة، ويعتبر حدوثه عند الحوامل أكثر شيوعاً في الثلثين الأول والثاني من الحمل. ^[1]

ما هي أسباب حدوثه عند الحامل؟

لا تختلف أسباب حدوث التهاب الزائدة الدودية عند الحامل عنها عند غير الحامل، حيث يحدث غالباً انسداد لمعة الزائدة الدودية، وتراكم المخاط ضمنها وانتفاخها ثم يحدث زيادة تكاثر الجراثيم الهوائية واللاهوائية، وبالتالي يحدث الالتهاب، وقد يتشكل خراج، ويحدث انسداد لمعة الزائدة الدودية نتيجة: ^[2]

1- تضخم الأنسجة اللمفاوية في الزائدة الدودية نتيجة وجود عدوى أخرى في الجهاز الهضمي.

2- أورام الزائدة الدودية التي تسدُّ لمعتها.

3- تقلص الأنسجة.

4- انسداد في محتويات الأمعاء المتحركة.

5- يمكن أن يحدث التهاب الزائدة الدودية نتيجة إصابة جرثومية قد ينتقل إليها عن طريق الدم دون وجود انسدادٍ ميكانيكي، وفي هذه الحالة يكون احتمال تمزقها أقل شيوعاً.

أعراض التهاب الزائدة الدودية عند الحامل

إن أعراض وعلامات التهاب الزائدة الدودية السريرية أقل أهميةً عند الحوامل بسبب التغيرات التشريحية، حيث يتغير مكان الزائدة ومكان الألم خلال الحمل أيضاً بسبب التغيرات الفيزيولوجية التي تحدث عند الحوامل، حيث تلتبس أعراض الحمل مع أعراض التهاب الزائدة الدودية، وأهمُّ هذه الأعراض: ^[2]

1- ألمٌ حادٌّ مفاجئ حول السرة ثم ينتقل إلى الربع السفلي الأيمن من البطن (نقطة ماك بورني، وهي نقطة التقاء الثلثيين الإنسيين مع الثلث الوحشي للخط الواصل بين السرة والشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن). أما عند الحوامل، قد يتوضع الألم في الربع العلوي الأيمن من البطن بسبب اندفاع الزائدة إلى الأعلى والوحشي نتيجة ضخامة الرحم مع تقدم الحمل، وقد تصل إلى مستوى الحافة الضلعية في الثلث الأخير من الحمل.

2- غثيان وإقياء.

3- ترفع حروري خفيف الشدة عند 40 بالمئة من الحالات، وقد يتأخر ظهور الحمى.

4- فقدان الشهية.

5- انتفاخ البطن.

6- إسهال أو إمساك.

تشخيص التهاب الزائدة الدودية عند الحامل

يعتبر تشخيص التهاب الزائدة الدودية صعباً خلال الحمل، ويتمُّ من خلال: ^{[1] [3]}

1- القصة السريرية المفصلة للأعراض وخاصةً الألم

يجب معرفة شدة الألم وموضعه، وطريقة تطوره مع تفصيل للأعراض الأخرى، وللسوابق المرضية والجراحية، ولسير الحمل.

2- الفحص السريري

تتمُّ ملاحظة الحالة العامة للحامل مع فحص البطن، وملاحظة الدفاع والمضض، ويتمُّ فحص مكان الألم، حيث يلاحظ زيادة سوء ألم الزائدة بعد رفع الأصبع الذي يضغط على مكان الألم.

3- الفحوص المخبرية

يجب إجراء:

– تعداد دم كامل، حيث يلاحظ ارتفاع في عدد الكريات البيض على حساب المعتدلات.

– البروتين الالتهابي الارتكاسي CRP، حيث يلاحظ ارتفاعه أيضاً.

– فحص بول لاستبعاد وجود إنتانٍ بولي.

– تعتبر التغيرات المخبرية غير حاسمة في التشخيص عند كل المرضى، وبشكلٍ خاص عند الحامل لأن الحمل يترافق مع ارتفاع في عدد الكريات البيض وCRP بشكل طبيعي.

– التصوير بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو)، وهو آمنٌ خلال الحمل، حيث تظهر الزائدة الدودية الملتهبة منتفخة، ويكون القطر الأمامي الخلفي للزائدة أكبر من 6 ميلي متر مع توزم جدرانها، وزيادة في صدويتها بشكلٍ غير طبيعي.

– التصوير بالرنين المغناطيسي MRI عند عدم القدرة على التشخيص باستخدام الوسائل الأخرى.

– نادراً ما يتمُّ اللجوء إلى إجراء التصوير المقطعي CT بسبب أخطار التعرض للأشعة عند الحوامل.

علاج التهاب الزائدة الدودية عند الحامل

عند تشخيص التهاب الزائدة الدودية عند الحامل يكون العلاج استئصالها بشكلٍ كاملٍ جراحياً، ويتمُّ بإحدى الطريقتين: ^{[1] [3]}

1- تنظير البطن

يتمُّ إجراء شقوقٍ صغيرة لإدخال كاميرا مع أدواتٍ خاصة إلى داخل البطن، واستئصال الزائدة بتوجيه من الكاميرا، وهي الطريقة المفضلة لاستئصالها عند جميع المرضى بما فيهم الحوامل.

2- جراحة فتح البطن

يتمُّ عن طريق إجراء شقٍّ في المنطقة الأكثر دفاعاً وألماً في البطن بطول 5-10سنتيمتر، واستئصال الزائدة. يتمُّ اختيار طريقة الجراحة حسب العمر الحملي، وحجم الرحم الحامل، وخبرة الجراح، وفي حال كان عمر الحمل أكبر من 20 أسبوع يزداد خطر أذية الرحم خلال إدخال أدوات تنظير البطن.

قبل الجراحة يجب إعطاء صاداتٍ حيوية واسعة الطيف، مثل: سيفالوسبورين جيل ثاني لتغطية الجراثيم إيجابية وسلبية الغرام مع الميترونيدازول لتغطية الجراثيم اللاهوائية، ولا يجب تأخير الجراحة لأكثر من 24 ساعة بعد بدء الأعراض لأنه يزيد خطر حدوث التمزق.

ما هو التشخيص التفريقي لالتهاب الزائدة الدودية خلال الحمل؟

يشمل التشخيص التفريقي مثله عند غير الحوامل: ^[2]

1- التهاب رتج ميكل.

2- إنتان في السبيل البولي.

3- التهاب الأمعاء.

4- خراج مبيضي.

5- الداء الحوضي الالتهابي.

6- التواء المبيض.

7- تمزق كيسة المبيض.

8- قد تلتبس مع اختلاطات حملية، مثل: انفكاك المشيمة الباكر أو تمزق الرحم.

9- ألم الرباط المدور خلال الحمل.

10- الحمل الهاجر في الثلث الأول من الحمل.

المضاعفات

1- تمزق الزائدة الدودية، وانتشار الإنتان إلى جوف البطن، وقد يتشكل خراج قرب الزائدة المتمزقة، ويزداد خطر التمزق مع تأخر التشخيص، حيث يكون 2 بالمئة خلال أول 36 ساعة من بدء الأعراض ثم يزداد 5 بالمئة كلما تأخر العلاج 12 ساعة أخرى.

2- في حال تمزق الزائدة الدودية يزداد خطر المخاض والولادة الباكرة.

3- خسارة الجنين تحدث في 2 بالمئة من حالات التهاب الزائدة الدودية بدون مضاعفات، وترتفع إلى 36 بالمئة في حال تمزقها، وانتشار الإنتان ضمن جوف البطن.

4- الاختلاطات التي تحدث بعد استئصال الزائدة، مثل: النزف، وإنتان ما بعد الجراحة، الألم، وتشكل خراجات ضمن البريتوان. ^[2]