تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

أصبح البلوغ المبكر (Precocious Puberty) شائعاً بشكلٍ متزايدٍ خلال السنوات الأخيرة بسبب عوامل متعددة ومنها الوراثية، وتغير نمط الحياة، والتعرض للمواد الكيميائية التي تسبّب خللاً في عمل الغدد الصماء، ويصيب حوالي طفل واحد من بين 5000 إلى 10000 طفل، وهو أحد الحالات الشائعة التي تواجه أطباء الغدد الصماء عند الأطفال.

ويسبّب الكثير من المخاوف والشكوك لدى الآباء والأطفال، فقد يعاني الأطفال الذين يمرون بمرحلة البلوغ المبكر من التوتر والقلق لأن أجسامهم تتطور بشكلٍ أسرع من نموهم الفكري والإدراكي، وقد يخطئ البعض في اعتبارهم أكبر سناً بكثير، وقد يكون هذا مربكاً أو محرجاً لهم، ويعتبر التشخيص المبكر أمراً مهماً، وذلك لان العلاج قد يبطئ البلوغ أو يؤخره، مما يسمح لطول الطفل بالنمو بشكلٍ أقرب للطبيعي.

ويحدث البلوغ المبكر في وقتٍ مبكر لدى الفتيات ذوات مؤشر كتلة الجسم المرتفع، وانخفاض الوزن عند الولادة، واللاتي كانت أمهاتهن يعانين من البلوغ المبكر، كما لوحظ وجود اختلاف عرقي كبير في سن بداية تغيرات مرحلة البلوغ في دراسات متعددة، فعلى سبيل المثال: تشير الدراسات المقطعية التي أجريت في الولايات المتحدة إلى أن الفتيات الأمريكيات من أصلٍ أفريقي يحدث لهن البلوغ في وقت مبكر، يليهن الفتيات من أصل إسباني ثم القوقازيات. ^{[1] [2]}

ما هو البلوغ المبكر عند الأطفال؟

هو مصطلح يشير إلى البلوغ الذي يبدأ قبل المعتاد بكثير، أي قبل سن الثامنة عند الإناث، وقبل سن التاسعة عند الذكور. والبلوغ (Puberty) هو مرحلة انتقالية معقدة عند الأطفال تتكون عموماً من تسارع النمو، وتطور الخصائص الجنسية الثانوية، وهي فترة من النمو الجسدي، والنفسي، والاجتماعي، وتلعب العديد من العوامل الوراثية والبيئية والغذائية دوراً مهماً في بداية البلوغ وتطوره.

حيث يفرز المهاد مواد كيميائية (هرمونات) تؤثر على الغدة النخامية، والتي بدورها تفرز هرموناتٍ تسمّى موجهات الغدد التناسلية (Gonadotropins)، مما يؤدي إلى تحفيز نمو الغدد التناسلية، وهي الخصيتين عند الذكور، والتي تفرز هرمون التستوستيرون (Testosterone)، والمبايض عند الإناث، والتي تفرز الأستروجين (Estrogen)، ويبدأ البلوغ عادةً بين سن 8 و13 عاماً لدى الفتيات، وبين سن 9 و14 عاماً عند الذكور.

وقد يكون البلوغ المبكر مماثلاً للجنس (Isosexual) إذا كانت علامات النمو الجنسي متوافقةً مع جنس الطفل الظاهري، مثل: تطور الثدي التدريجي مع بدء الدورة الشهرية بعد عامين إلى ثلاثة أعوام، بالإضافة إلى النمو المتسارع عند الإناث، وزيادة حجم القضيب، وتطور الخصية، وزيادة نمو العضلات، وتغير الصوت، ونمو شعر الجسم، والنمو المتسارع عند الذكور، وإذا كانت علامات النمو الجنسي غير متوافقة مع جنس الطفل الظاهري، كحدوث علامات الاسترجال عند الفتيات، مثل: ضخامة البظر، والشعرانية، وعلامات الأنوثة عند الذكر، مثل: التثدي، فيعتبر البلوغ المبكر مخالفاً للجنس (Contrasexual). ^{[2] [3] [4]}

 ما هي أنواع البلوغ المبكر عند الأطفال؟

1- البلوغ المبكر المركزي (Central precocious puberty)

وهو النوع الأكثر شيوعاً، ويسمّى أيضاً البلوغ المبكر المعتمد على موجهات الغدد التناسلية، والبلوغ المبكر الحقيقي، ويتميز البلوغ المبكر المركزي بنفس السمات البيوكيميائية والجسدية التي تميز البلوغ الطبيعي، ولكنها تحدث في سن مبكرة بشكلٍ غير طبيعي.

2- البلوغ المبكر المحيطي (Peripheral precocious puberty)

ويسمّى أيضاً البلوغ المستقل عن موجهات الغدد التناسلية (GnRH)، وهو وجود نضوجٍ مبكر في سن البلوغ لا يرتبط بالتنشيط المركزي لمحور الغدة النخامية والغدة التناسلية، ويحدث عندما تبدأ الغدد الهرمونية والجنسية (الغدد الكظرية عند الأولاد والبنات، والمبيضين عند الإناث، والخصيتين عند الذكور) في العمل في وقت أبكر من المعتاد. وهناك نوعان شائعان من البلوغ المبكر لا يتطلبان أي علاج، وهما:

النهود المبكر (Premature thelarche)

هو عبارة عن نموٍّ خفيفٍ للثدي لدى الفتيات دون أي تغيراتٍ أخرى في مرحلة البلوغ، ولا يتقدم نمو الثدي ويختفي في النهاية، ويحدث هذا غالباً لدى الفتيات الصغيرات.

تضخم الغدة الكظرية المبكر أو يسمّى التَّكَظُّر الباكر (Premature adrenarche)

يحدث عندما يبدأ إفراز الأندروجينات الطبيعي من الغدد الكظرية مبكراً بشكلٍ غير معتاد، ويؤدي هذا إلى ظهور كمياتٍ صغيرةٍ من شعر العانة، ورائحة الجسم عند الأولاد والبنات، ولا توجد عادةً أي علاماتٍ أخرى للبلوغ، وتتطور هذه التغيرات ببطء شديد بحيث لا يحتاج الأطفال إلى علاج. ^{[3] [4]}

ما هي أسباب البلوغ المبكر المركزي عند الأطفال؟

تظهر معظم حالات البلوغ المبكر المركزي لدى الفتيات، وقد وجدت إحدى الدراسات أن الإناث أكثر عرضةً للإصابة من الذكور بحوالي 10 مرات، وذكرت مصادر أخرى أن نسبة الإناث إلى الذكور تصل إلى حوالي 20 ضعفاً، بالإضافة إلى ذلك، يختلف سبب البلوغ المبكر المركزي بين الجنسين، حيث إن غالبية حالات البلوغ المبكر عند الإناث تكون مجهولة السبب، بينما حوالي 50 بالمئة من الذكور المصابين لديهم سبب يمكن تحديده.

وتشمل عوامل الخطر للبلوغ المبكر المركزي الإصابات الخلقية أو المكتسبة في الجهاز العصبي المركزي، مثل: الورم الوعائي، أو ورم الخلايا النجمية، الورم الدبقي، الورم الليفي العصبي، الشلل الدماغي، استسقاء الرأس، رضوض الرأس، التهاب السحايا، التهاب الدماغ، نقص التروية، الإشعاع. كما ترتبط العديد من المتلازمات الوراثية بالبلوغ المبكر المركزي، بما في ذلك الورم العصبي الليفي من النوع 1، والتصلب الحدبي، ومتلازمة ستيرج ويبر (Sturge Weber syndrome).

وحوالي ما بين 5 إلى 27 بالمئة من الحالات هي حالات عائلية، وقد تمّ وصف الأسباب الجينية المحددة لمتلازمة البلوغ المبكر المركزي خلال الفترة الأخيرة. حيث تمّ العثور على طفرة استبدالية في جين (KISS1R) المعروف سابقًا باسم (GPR54) عند بعض المرضى المصابين، كما تمّ وصف تعدد أشكال في جين (KISS1R ) لدى الفتيات الصينيات المصابات بالبلوغ المبكر المركزي.

وفي الآونة الأخيرة، تمّ العثور على عشر طفراتٍ متغايرة الزيجوت منفصلة في جين (MKRN3) مرتبطة بكل من البلوغ المبكر المركزي سواءً كان من الأشكال المتفرقة أو العائلية، وتمّ التعرف على عيوبٍ جزيئية أخرى ذات ارتباطاتٍ أقل وضوحاً أو أضعف بالبلوغ المبكر المركزي، وتشمل هذه تعدد أشكال النيوكليوتيدات المفردة (SNPs) في جين (FSHB)، وجين (LHB). ^[5]

ما هي أسباب البلوغ المبكر المحيطي عند الأطفال؟

1- عند الإناث

تكيسات المبيض (Ovarian cysts)

تعدُّ الأكياس الجريبية الوظيفية السبب الأكثر شيوعاً للبلوغ المبكر المحيطي لدى الفتيات، وتفرز هذه الأكياس هرمون الأستروجين (Estrogen)، ويمكن أن تظهر على شكل نمو مبكر للثدي، وقد يحدث نزيف مهبلي أيضاً بعد تحلل الأكياس.

أورام المبيض (Ovarian tumors)

يمكن أن تؤدي أورام المبيض، مثل: أورام الخلايا الحبيبية المبيضية، وأورام خلايا سيرتولي ( على الرغم من وجود هذه الخلايا بشكلٍ طبيعي في الخصيتين فقط، إلا أن هذا النوع من الأورام من الممكن أن ينشأ نادراً من المبيضين عند الإناث)، وأورام خلايا لايديغ، والورم الأرومي في الغدد التناسلية إلى البلوغ المبكر.

ويعتبر ورم الخلايا الحبيبية هو أكثر أورام الحبل الجنسي شيوعاً لدى الفتيات، ويرتبط بإنتاج هرمون الأستروجين الزائد، مما قد يؤدي إلى البلوغ المبكر المماثل للجنس، ومن ناحيةٍ أخرى يؤدي الورم الأرومي، وأورام خلايا لايديغ، وأورام سيرتولي إلى إنتاجٍ مفرط للأندروجين، ويمكن أن يظهر على شكل بلوغ مبكر مغاير للجنس.

2- عند الذكور

أورام خلايا لايديغ (Leydig cell tumors)

ورم خلايا لايديغ هو ورم أنسجة الحبل الجنسي الأكثر شيوعاً في الخصية، ويرتبط بإنتاج هرمون التستوستيرون الزائد، وتظهر هذه الحالة عادةً مع تضخم الخصية غير المتماثل، والبلوغ المبكر بين سن 6 و10 سنوات عند الأولاد.

أورام الغدد التناسلية المشيمية البشرية المفرزة (HCG Secreting Tumor)

يمكن أن يؤدي الإنتاج الزائد للأورام المشيمية البشرية المفرزة لموجهة الغدد التناسلية (hCG) إلى زيادة في إنتاج هرمون التستوستيرون، وذلك بسبب تحفيز مستقبلات LH الموجودة في خلايا لايديغ، مما يؤدي إلى تضخم الخصية، والبلوغ المبكر المماثل للجنس عند الذكور.

وقد تكون هذه الأورام في الخصية، مثل: سرطان الخلايا الجنينة (Embryonal cell carcinoma)، والورم الظهاري المشيمائي (Choriocarcinoma)، أو في مواقع أخرى، مثل: الغدة الصنوبرية، والمنصف، والكبد، وخلف الصفاق.

البلوغ المبكر العائلي المحدود للذكور (FMPP)

يعتبر من الاضطرابات المرضية النادرة، وهو عبارة عن حالةٍ وراثيةٍ جسمية سائدة ناجمة عن طفرة منشطة لمستقبل الهرمون اللوتيني (LH)، ويؤدي هذا إلى تحفيزٍ مبكر لخلايا لايديغ في غياب الهرمون المطلق للهرمون الملوتن (LHRH)، وزيادة إنتاج هرمون التستوستيرون لدى الذكور، مما يسبّب بلوغاً مبكراً محيطياً مماثلاً للجنس عند الذكور، ويظهر عند الأولاد الذين لا تتجاوز أعمارهم عامين، ويترافق مع تضخم الخصية، ويوجد عادةً تاريخ عائلي إيجابي للبلوغ المبكر لدى الأقارب الذكور.

3- عند الإناث والذكور

قصور الغدة الدرقية الأولي (Primary hypothyroidism)

يمكن أن يظهر قصور الغدة الدرقية الأولي غير المعالج لفترةٍ طويلة على شكل بلوغٍ مبكر عند الأولاد والبنات، وذلك بسبب تحفيز مستقبلات هرمون (FSH)، حيث إن الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH)، والهرمون المنبه للجريب (FSH) متشابهان من الناحية الهيكلية، وتظهر لدى الفتيات المصابات بهذه الحالة نمو مبكر للثدي مع ثرّ الحليب (تدفق تلقائي للحليب من الثدي)، يليه نزيف مهبلي، وقد يكون قصور الغدة الدرقية الأولى والبلوغ المبكر جزءاً من متلازمة فان ويك وغرومباك (Van Wyk and Grumbach syndrome)، والتي تتضمن أيضاً تأخر العمر العظمي، وكيسات المبيض لدى الفتيات. أما عند الذكور، فيؤدي قصور الغدة الدرقية الأولي إلى تضخم الخصية المبكر.

متلازمة ماكون أولبرايت (McCune Albright Syndrome)

تتميز بظهور تصبُّغٍ للجلد بلون القهوة بالحليب، وخلل التنسُّج الليفي للعظام، وتحدث المتلازمة من خلال طفرةٍ تنشيطيةٍ جسدية في بروتين ربط نيوكليوتيدات الجوانين المحفز للنشاط ألفا (GNAS)، والذي يشارك في التحكم في إنتاج هرمونات مختلفة مسؤولة عن تنظيم نشاط الغدد الصماء، مثل: الغدة النخامية، والغدة الدرقية، والغدد التناسلية، والغدد الكظرية، وتسبّب مجموعةً واسعةً من الأعراض السريرية، والتي قد تكون متفاوتةً في الشدة، مثل: التسمّم الدرقي، أو متلازمة كوشينغ، أو العملقة، أو ضخامة النهايات، وتسارع نمو العظام.

وتؤدي المتلازمة إلى البلوغ المبكر المحيطي عند الفتيات، ويؤدي الإفراط في إنتاج هرمون الأستروجين في هذه الحالة إلى نمو الثدي المبكر، والنزيف المهبلي، والخراجات الجريبية المتكررة، وفي حالات أقل شيوعاً قد يعاني الذكور المصابون بمتلازمة ماكون أولبرايت أيضاً من البلوغ المبكر.

أمراض الغدة الكظرية (Adrenal pathology)

يمكن أن يحدث الإنتاج الزائد من الأندروجينات الكظرية بشكلٍ ثانوي لتضخم الغدة الكظرية الخلقي أو أورام الغدة الكظرية، ويظهر على شكل بلوغٍ مبكر مماثلٍ للجنس عند الذكور، وبلوغٍ مبكر مخالف للجنس عند الإناث، ويمكن أن تحدث زيادة في إنتاج الأندروجين في حالة تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص إما 21-هيدروكسيلاز (21-Hydroxylase)، وهو الأشيع، أو نقص 11-بيتا-هيدروكسيلاز  (11-Beta-hydroxylase).

ويؤدي كلا هذين الاضطرابين إلى انخفاض إنتاج الكورتيزول (Cortisol)، مما يحفز إفراز هرمون قشر الكظر (ACTH)، ويسبّب تراكم سلائف الكورتيزول، ويتمُّ بعد ذلك إعادة توجيه سلائف الكورتيزول إلى مسار الأندروجين، مما يؤدي إلى زيادة إنتاج الأندروجين، وهذا يسبّب ظهور صفات الاسترجال عند الفتيات (الشعرانية، وضخامة البظر)، وحدوث بلوغٍ مبكرٍ مماثلٍ للجنس عند الذكور، والعلامات الكظرية للبلوغ (شعر الإبط، شعر العانة، رائحة الجسم، حب الشباب) عند كلا الجنسين. وفي بعض الأحيان، قد تفرز أورام الغدة الكظرية هرمون الأستروجين فقط أو كلاً من هرمون الأستروجين والأندروجينات.

التعرض الخارجي للسيتروئيدات الجنسية (sex steroids)، أو المواد الكيميائية المسبّبة لاضطراب الغدد الصماء

يمكن أن يؤدي التعرض غير المقصود للأندروجين (Androgen)، أو الأستروجين (Estrogen)، أو المواد الكيميائية المسبّبة لاضطرابات الغدد الصماء من مصادر خارجية إلى البلوغ المبكر لدى كلا الجنسين والتثدي عند الذكور، وقد يحدث التعرض العرضي لهرمون الأستروجين على شكل كريمات، أو مراهم، أو وسائل منع الحمل الفموية (Oral contraceptive) الموصوفة للبالغين، ويتواجد الأستروجين أيضاً في المصادر الغذائية، مثل: منتجات الصويا، وبعض العلاجات الشعبية.

 والتعرض للكريمات الموضعية التي تحتوي على الأندروجين يمكن أن يؤدي إلى الاسترجال والبلوغ المبكر لدى الفتيات، وتوجد المواد الكيميائية المسبّبة لاضطرابات الغدد الصماء، والتي تتداخل مع التركيب الطبيعي للهرمونات ووظيفتها في المبيدات الحشرية، وزيوت اللافندر، والشمر، وشجرة الشاي، ويمكن أن تؤدي إلى البلوغ المبكر. ^{[2] [4] [6]}