تدقيق لغوي: أ. موانا دبس

يعتبر الدم (Blood) نسيجاً بشرياً حيوياً ومورداً صحياً ثميناً، ولابدّ من توفيره بشكلٍ ملائمٍ وآمن، واستخدامه بشكلٍ صحيحٍ وعقلاني في الوقت المناسب، ويشكل نقل الدم (Blood transfusion) عنصراً أساسياً في أنظمة الرعاية الصحية الحديثة، وعندما يستخدم بشكلٍ مناسب، فإنه يكون منقذاً للحياة.

كما يحسن الاستجابة الصحية عند المرضى، ومع ذلك، فإن الاستخدام غير السليم أو غير الضروري يمكن أن يزيد من خطر حدوث مضاعفاتٍ خطيرة، وحادة، ومتأخرة، وبسبب دوره الحاسم في علاج المرضى في مجموعةٍ واسعةٍ من الحالات الطبية، يتمُّ حالياً دمج الدم ومنتجاته في قائمة منظمة الصحة العالمية (WHO) النموذجية للأدوية الأساسية.

والأطفال هم المُستخدمون الرئيسيون للدم، وفي البيئات ذات الموارد المحدودة يشكلون نسبةً عاليةً من الفئات التي تحتاج إلى نقل الدم (حوالي 16 إلى 67 بالمئة)، مقارنةً بنحو 5 بالمئة في البلدان المتقدمة، إضافةً إلى ذلك، فإن نقل الدم للأطفال له جوانب فريدة، ويختلف عن البالغين فيما يتعلق بقرارات نقل الدم، والجرعات، وتكرار الآثار الجانبية، ويجب أخذ ذلك في الاعتبار عند تقييم نقل الدم السريري في هذه الفئة العمرية. ^[1]

كيف تتمُّ عملية نقل الدم إلى الطفل؟

1- التحضير لنقل الدم 

في حال احتاج الطفل إلى نقل دم، فيتمّ التحدث من قبل الطبيب المعالج مع والدي الطفل لتوضيح فوائد ومضاعفات نقل الدم، ثم يُطلب من أحد الأبوين التوقيع على نموذج موافقة مستنيرة، والذي ينص على أنه يفهم الإجراء والمخاطر المترتبة عليه، ويمنح الإذن لطفله بتلقي نقل الدم، وإذا لم تكن الحالة طارئة تهدّد الحياة، فسيتمُّ إجراء اختبارين قبل نقل الدم، وهما:

زمرة الدم (Blood typing)

للتأكد من زمرة دم الطفل، يتمُّ سحب عينةٍ من أحد الأوردة في ذراع الطفل باستخدام إبرةٍ معقمة (باستثناء وخزة الإبرة القصيرة، فإن هذه العملية ليست مؤلمة، ولا تستغرق سوى بضع دقائق)، ويتمُّ وضع علامةٍ على هذا الدم على الفور باسم الطفل، وتاريخ ميلاده، ورقم السجل الطبي، ويتمُّ صنع سوارٍ مع معلوماتٍ مطابقة ليرتديه الطفل، ثم يتمُّ إرسال الدم إلى مختبر بنك الدم بالمستشفى، حيث يقوم الفنيون باختباره لمعرفة زمرة الدم.

اختبار التوافق أو التصالب (Cross matching)

بمجرد اكتمال عملية تحديد الزمرة، يتمُّ اختيار دم المتبرع المتوافق، وكإجراءٍ نهائي يقوم فني بنك الدم بخلط عينةٍ صغيرةٍ من دم الطفل بعينةٍ صغيرةٍ من دم المتبرع للتأكد من توافقهما، وإذا تكتلا معاً، فهذا يعني أن الدم غير متوافق، وأما إذا اختلط الدم بسلاسة، فهذا يعني أنهما متوافقان، ثم يتمُّ وضع علامةٍ على الدم الذي يعتبر متوافقاً باسم الطفل، وتاريخ ميلاده، ورقم السجل الطبي، وتسليمه إلى المكان الذي سيتلقى فيه الطفل نقل الدم.

وتتمُّ معظم عمليات نقل الدم في المستشفى، غالباً بجوار سرير المريض، أو في غرفة العمليات، أو غرفة الطوارئ، أو وحدة العلاج الكيميائي، ويمكن أيضاً إجراؤها في عيادة رعايةٍ خارجية أو حتى في المنزل إذا لزم الأمر. وتستغرق عمليات نقل الدم عادةً من ساعةٍ إلى أربع ساعات، حسب كمية الدم التي يتمُّ نقلها.

وما دام نقل الدم لا يتمُّ أثناء الجراحة، فيمكن للوالدين البقاء مع الطفل الذي سيكون مستيقظاً، ويمكن للطفل الجلوس بشكلٍ مريح على الكرسي أو الاستلقاء على سرير، ومشاهدة فيلم، والاستماع إلى الموسيقى، أو اللعب بهدوء، وقد يكون قادراً على المشي قليلاً، واستخدام الحمام.

2- خطوات نقل الدم

تبدأ الممرضة بفتح خط وريدي (IV)، حيث يتمُّ إدخال إبرةٍ في الذراع أو اليد، وأخذ عينات الدم من أجل إجراء اختبار الزمرة والتصالب، ثم يتمّ ترك أنبوبٍ بلاستيكي صغير في الوريد، وتوصيله بأنبوبٍ رفيع متصل بكيس يحتوي على الدم. ونظراً لأن ثقب الجلد يتضمن استخدام إبرةٍ صغيرة، فإن فتح الوريد يمكن أن يسبّب القليل من الألم (مثل: قرصة صغيرة)، ولتقليل الانزعاج، قد تضع الممرضة بعض الكريم المخدر على جلد الطفل قبل نصف ساعة من إدخال الإبرة.

على الرغم من أن الوريد يتمّ فتحه عادةً في الذراع أو اليد، إلا أنه من الممكن أن يتمّ وضعه في أماكن أخرى، مثل: أوردة القدم، أو فروة الرأس، وخاصةً في حال وجود تجفافٍ شديدٍ أو فقدان دمٍ بكمياتٍ كبيرة، مما يجعل من الصعب العثور على الأوردة. قد يحتاج الأطفال الذين يتلقون عمليات نقل دمٍ عديدة إلى خط وريدي مركزي، وهو عبارة عن أنبوبٍ رفيع ومرن، يتمّ إدخاله في الوريد أسفل عظم الترقوة الأيمن عادةً، ويتم توجيهه إلى وريدٍ كبيرٍ فوق الجانب الأيمن من القلب يسمّى الوريد الأجوف العلوي، أو يتمّ استخدام قسطرةٍ مركزيةٍ مدخلة محيطياً (خط PICC).

وهي عبارة عن قسطرة رفيعة وناعمة وطويلة، يتمُّ إدخالها في أحد الأوردة في ذراع الطفل، أو ساقه، أو رقبته، ثم يتمّ وضع طرف القسطرة في وريدٍ كبيرٍ يحمل الدم إلى القلب، وتتيح هذه الطرق سهولة النقل، كما تحمي الأوردة الصغيرة من الضرر الذي قد يحدث نتيجةً للوخز المتكرر. لا يحتاج معظم الأطفال إلى أي أدويةٍ خاصة قبل أو أثناء نقل الدم، ومع ذلك إذا أصيب الطفل بردّ فعلٍ خفيفٍ أثناء نقل دمٍ سابق، فقد يتمّ إعطاؤه بعض الأدوية قبل الإجراء مباشرة، إما عن طريق الفم أو عن طريق الوريد.

بعد التأكد من تطابق الدم بين المتبرع والطفل المتلقي، يتمّ تعليق كيس الدم رأساً على عقب من مضخةٍ وريديةٍ تتحكم في سرعة التدفق، ويتمّ البدء بنقل الدم إلى الطفل. يتمُّ فحص العلامات الحيوية للمريض (درجة الحرارة، وضغط الدم، ومعدل ضربات القلب) قبل وأثناء وبعد نقل الدم، كما تتمّ مراقبة أي علاماتٍ تدل على الحساسية أو أي نوعٍ آخر من التفاعلات، بما في ذلك الطفح الجلدي، أو الحمى، أو الصداع، أو التورم.

وفي حال كان الطفل سيعود إلى المنزل بعد نقل الدم، فتتمّ إزالة الأنبوب البلاستيكي من الوريد، ووضع ضمادةٍ على المنطقة، وقد يكون مكانه مؤلماً أو واخزاً قليلاً لفترةٍ قصيرة، وقد يحصل الطفل على دواءٍ لأي آثارٍ جانبية خفيفة، مثل: الحمى، أو الصداع. أما إذا كان الطفل سيخضع لعمليةٍ جراحية أو سيبقى في المستشفى، فيتمّ ترك الأنبوب الوريدي في مكانه. ^{[2] [3] [4]}

كيف يتمُّ علاج مضاعفات نقل الدم عند الأطفال؟

1- التفاعل الانحلالي الحاد

يتلخص العلاج في إيقاف نقل الدم فوراً، وترك الوريد في مكانه، وإعطاء السوائل الوريدية بمحلولٍ ملحي طبيعي (Normal saline)، والحفاظ على إدرار البول بما يزيد عن 100 ميلي لتر / ساعة، وقد تكون هناك حاجة أيضاً إلى مدرات البول (Diuretics).

ويحتاج هؤلاء المرضى عادةً إلى دعم وحدة العناية المركزة، وقد يتمّ تقديم الدعم القلبي التنفسي حسب الحاجة، كما يجب إخطار بنك الدم بالمستشفى على وجه السرعة، فقد يكون مريض آخر قد حصل على دمٍ خاطئ، وينبغي إجراء عدد من الفحوصات بما في ذلك:

– إعادة اختبار زمرة الدم، واختبار التصالب.

– اختبارات كومبس (Coombs tests) المباشرة، وغير المباشرة.

– تعداد الدم الكامل (CBC)، والكرياتينين، واختبار البروثرومبين (PT)، واختبار زمن الثرومبوبلاستين النسيجي (PTT) ويتمُّ السحب من الذراع الأخرى التي لا تحتوي على الوريد.

– اللطاخة المحيطية (Peripheral smear).

– هابتوغلوبين (Haptoglobin)، البيليروبين غير المباشر، نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH).

– فحص البول بحثاً عن الهيموغلوبين.

2- حمى نقل الدم

يتمُّ إعطاء الأسيتامينوفين (Acetaminophen) لخفض درجة الحرارة، وإذا لزم الأمر يتمّ إعطاء ديفينهيدرامين (Diphenhydramine) للسيطرة على الأعراض. قد تكون الحرارة معزولة، أو علامةً أوليةً على مضاعفات نقل الدم الأكثر شدة، مثل: التفاعل الانحلالي الحاد، أو التلوث البكتيري.

لذلك يجب أخذها على محمل الجد، والبحث عن الأسباب الممكنة، وبعد العلاج، واستبعاد الأسباب الأخرى، يمكن استئناف نقل الدم بمعدلٍ أبطأ. وينبغي التحقق من وجود أجسام مضادة لمستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) لدى المرضى الذين يعانون من تفاعلاتٍ حموية متكررة.

3- التفاعل التحسسي

في حالة حدوث تفاعلات شروية خفيفة دون ظهور أي علاماتٍ أو أعراض أخرى، فيجب إبطاء معدل نقل الدم أو إيقافه مؤقتاً، وليس من الضروري تقديم عينات دمٍ للفحص، ومن الممكن أيضاً عادةً إعادة نقل الدم، ويجب اتخاذ مثل هذا القرار بعد التقييم من قبل الطبيب المعالج. وإذا كانت الأعراض مزعجة، فيجب التفكير في إعطاء مضاد للهيستامين (Antihistamine) قبل استئناف نقل الدم، وفي حال كانت مصحوبةً بأعراض أكثر شدة، فيجب إيقاف نقل الدم.

4- الحساسية المفرطة

في هذه الحالة يجب إيقاف نقل الدم فوراً، وقد تكون هناك حاجة إلى رعاية داعمة بما في ذلك دعم مجرى الهواء، وقد يكون الأدرينالين (Adrenaline) ضرورياً، وعادةً ما يتمّ إعطاؤه على شكل محلولٍ بتركيز 1 بالألف، ويعطى بجرعة 0.01 ميلي غرام / كيلو غرام تحت الجلد، أو عضلي، أو ببطء في الوريد. وقد يتمُّ إعطاء موسعات القصبات الهوائية (Bronchodilators)، والسيتروئيدات القشرية (Corticosteroids). ويجب قياس مستويات الغلوبيولين المناعي (IgA)، والأجسام المضادة للغلوبيولين المناعي (IgA).

5- فرط الحمل الدوراني

يتمُّ التدبير من خلال إيقاف نقل الدم، وإعطاء الأوكسجين، ومدرّات البول حسب الحاجة.

6- نقص الكالسيوم

يؤدي إبطاء عملية نقل الدم أو إيقافها مؤقتاً إلى استقلاب السترات (Citrate)، وبالتالي تقليل نسبة انخفاض الكالسيوم، ولكن قد يكون هناك حاجة إلى إعطاء الكالسيوم وريدياً في حالة نقص الكالسيوم المصحوب بأعراض.

7- انخفاض حرارة الجسم

يجب استخدام أجهزة تدفئة الدم التي تتمّ صيانتها بشكلٍ مناسبٍ أثناء نقل الدم بكمياتٍ كبيرة أو تبديل الدم، وتشمل التدابير الإضافية تدفئة السوائل الوريدية الأخرى، واستخدام الأجهزة للحفاظ على درجة حرارة جسم الطفل.

8- إصابة الرئة الحادة المرتبطة بنقل الدم (TRALI)

يتضمن الدعم العرضي لضيق التنفس إعطاء الأكسجين، وقد يتطلب التنبيب والتهوية الميكانيكية، وتختفي الأعراض عموماً خلال 24 إلى 48 ساعة.

9- التلوث البكتيري

يجب إيقاف نقل الدم فوراً وإخطار بنك الدم بالمستشفى، وبعد الرعاية الداعمة الأولية، يجب أخذ عيناتٍ من دم الطفل ثم يتمّ البدء بإعطاء الصادات الحيوية واسعة الطيف (Broad Spectrum Antibiotic)، ويشمل الفحص المخبري أيضاً أخذ عينات من كيس الدم.

10- التمنيع الخيفي (Alloimmunisation)

لا يوجد علاج محدد للتمنيع لخلايا الدم الحمراء، وإذا كان لدى المريض جسماً مضاداً محدداً أو أجساماً مضادةً متعددة لخلايا الدم الحمراء، فيجب اختيار وحدة خلايا الدم الحمراء السلبية للمستضدات المعنية لنقل الدم، وبالنسبة للتمنيع الخيفي ضدّ الصفيحات الدموية، يمكن إدارة المقاومة المناعية عن طريق توفير الصفيحات الدموية المطابقة لمستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA)، أو مستضدات الصفيحات الدموية البشرية (HPA). ^{[5] [6]}

كيف يمكن الوقاية من مضاعفات نقل الدم عند الأطفال؟

1- التفاعل الانحلالي الحاد

إن السبب الأكثر شيوعاً لحدوث التفاعل الانحلالي الحاد المناعي هو الخطأ الكتابي، لذلك فإن تحديد هوية المريض بشكلٍ صحيح من لحظة جمع العينات، وحتى القيام بنقل الدم يؤدي إلى التخفيف من حدوث هذه التفاعلات. أما بالنسبة للوقاية من انحلال الدم غير المناعي، فتتمّ من خلال التعامل السليم مع منتجات الدم أثناء تخزينها ونقلها.

2- حمى نقل الدم

تتمّ الوقاية من خلال ترشيح كريات الدم البيضاء، وفي حال كانت الحمى متكررة، فقد يكون من المفيد إعطاء الأسيتامينوفين (Acetaminophen) قبل البدء بنقل الدم.

3- التفاعل التحسسي

قد يكون العلاج المسبق بالديفينهيدرامين (Diphenhydramine) مفيداً في حالات ردود الفعل التحسسية المتكررة، وقد تتطلب الحالات التي تعاني من ردود فعلٍ تحسسيةٍ شديدة غسل المنتجات الخلوية، بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تساعد المنتجات المحضرة من المتبرعين الذين يعانون من نقص الغلوبيولين المناعي (IgA) في منع الحساسية المفرطة لدى المتلقين الذين لديهم أجسام مضادة للغلوبيولين IgA.

4- فرط الحمل الدوراني

تتمّ الوقاية من خلال تجنب نقل الدم غير الضروري، ونقل منتجات الدم بمعدلٍ بطيء (حتى 4 ساعات).

5- التلوث البكتيري

تتمّ الوقاية من خلال فحص منتجات الدم قبل نقله، ويمكن التعرف على بعض المنتجات الملوثة بالبكتيريا من خلال تشكل الخثرات، أو التكتلات، أو اللون غير الطبيعي، ولكن ليس من الممكن ذلك دائماً، ومن المهمّ الحفاظ على التخزين البارد المناسب لخلايا الدم الحمراء في ثلاجة بنك الدم الخاضعة للمراقبة، ولا ينبغي أن تتجاوز عمليات نقل الدم وقت التسريب الموصى به (4 ساعات).

6- إصابة الرئة الحادة المرتبطة بنقل الدم

تتمّ الوقاية عن طريق استبعاد التبرع بالبلازما من المتبرعين المعرضين للخطر، مثل: النساء متعددات الولادة، أو فحص وتأجيل المتبرعين الذين لديهم أجسام مضادة لمستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA).

7- التمنيع الخيفي

يمكن أن يمنع انخفاض مستويات الكريات البيض حدوث الاستجابة المناعية ضدّ مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA)، ويمكن أن يكون التطابق الموسع للنمط الظاهري لخلايا الدم الحمراء مفيداً في المرضى الذين يتمّ نقل الدم إليهم بشكلٍ مزمن، ومع ذلك، فمن الصعب تنفيذه.

8- تدابير إضافية

– فحص جميع منتجات الدم بحثاً عن التهاب الكبد من النوع B، والنوع C، وفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب (الإيدز)، ولكن قد يكون بعض الأفراد مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية مع نتائج اختبار سلبية، ولهذا السبب يجب أن ينتظر الأفراد في الفئات المعرضة لخطر الإصابة بالإيدز ثلاثة أشهر على الأقل قبل التبرع بالدم، وفي الحال الاتصال الحميم مع شخص معرض للإصابة بشكل كبير فينبغي الانتظار لمدة عامٍ على الأقل قبل التبرع بالدم.

– استخدام الدم الذي يقل عمره عن 7 أيام بشكلٍ عام عند الحاجة لنقل كمياتٍ كبيرةٍ من الدم بسرعة عند الرضع الصغار (كما في حال العمليات الجراحية على القلب، أو تبديل الدم) للوقاية من ارتفاع البوتاسيوم.

– مراقبة مستويات الحديد لدى المرضى الذين يتلقون نقل الدم المزمن، والبدء المبكر بعلاج إزالة الحديد. ^{[6] [7] [8]}